Intrazerebrale Blutung

Unterscheidung zwischen intrazerebraler Blutung und Subarachnoidalblutung
Normwertige Gerinnung anstreben
- Thrombozyten > 100.000 /nL
- Quick > 70%
- Normwertige PTT
- Gerinnungsmedikation absetzen
- Marcurmar/NOAK 👉 antagonisieren
- Keine Thrombozytengabe (zur Antagonisierung einer Thrombozytenaggregationshemmung)
Hochnormale Oxygenierung, Normokapnie, Normotonie und Normothermie anstreben
- PaO2 75-100 mmHg
- PaCO2 35-45 mmHg
- MAP > 75 mmHg (CPP > 60 mmHg)
- Normothermie (< 37,5℃)
- Normonatriämie, -kaliämie, -glykämie
Zeitpunkt für Re-CT mit Kollegen der NCH festlegen (in der Regel 6h nach Initial-CT)
Bei Blutung mit Ventrikeleinbruch Indikation für Ventrikeldrainage prüfen (NCH)
Bei einliegender Ventrikeldrainage:
- Befestigungshöhe über Tragus festlegen und dokumentieren (in der Regel 10-15 cm)
- Indikation für Infektionsprophylaxe prüfen
Sedierungsziel (RASS) und Sedierungsdauer in Absprache mit NCH festlegen
Engmaschige Pupillen und ICP Überwachung (siehe erhöhter intrakranieller Druck)
Initial keine medikamentöse Thromboseprophylaxe (ggf. in RS NCH ab Tag 3-5)
Bei Krampfanfall (Frühanfall) antikonvulsive Therapie beginnen und für 4 Wochen fortsetzen

Ätiologie und Diagnostik

Bei den intrazerebralen Blutungen (ICB) werden pathophysiologisch verschiedene Entitäten unterschieden. Die häufigste Form stellt die hypertensive Hirnblutung in loco typico dar. Bei Vorliegen von Hochrisikokonstellationen (< 50 Jahre, kein Hypertonus, primär intraventriculäre Blutung, lobäre Lokalisation) sollte neben der Diagnose-stellenden CT- Untersuchung im Verlauf ggf. eine CT-Angiographie und je nach Befund eine MRT oder eine Angiographie (DSA) erfolgen, um makrovaskuläre oder non-vaskuläre Ursachen auszuschließen (Review BMJ).

Blutungsursachen

Hypertensive Blutung (Loco typico: Basalganglien, Thalamus, Pons, Kleinhirn)
Amyloidangiopathie (atypische Lokalisation insbesondere lobär gelegen)
Gefäßmissbildungen
Tumor-bedingt
Sekundäre Einblutungen (nach Stroke oder Sinusvenenthrombose)
Seltene Ursachen (Vaskultitis, traumatisch)

Antikoagulation

Das Thrombose- und Lungenarterienembolierisiko bei kritisch erkrankten Patienten mit ICB ist erhöht. Gleichzeitig erhöht die frühzeitige Gabe von Heparinen möglicherweise das Nachblutungsrisiko. In der Akutphase sollten alle Patienten eine intermittierende pneumatische Kompression erhalten (Cave Kontraindikationen bei schwerer PAVK). Innerhalb des 2-5 Tages sollte der Beginn einer Thromboseprophylaxe erwogen werden. Bei Hirnblutung unter oraler Antikoagulation Wiederbeginn der oralen Antikoagulation nicht früher als 4-8 Wochen nach Ereignis. Voraussetzung: Indikation zur Antikoagulation weiterhin gegeben und Normotonie.

Blutdruckeinstellung

Die deutsche S2k-Leitlinie empfiehlt mit starkem Konsens bei spontaner intrazerebraler Blutung sollte der Blutdruck innerhalb von 2h möglichst auf systolische Werte zwischen 110- 140mmHg und diastolisch < 90mmHg eingestellt werden. In mehreren Studien zeigte sich eine geringere Blutvolumenzunahme der intrazerebralen Blutung bei Blutdrucksenkung, allerdings ohne Einfluss auf Mortalität oder das funktionelle Outcome.

Prognose

Die individuelle Prognose ist schwierig. Insbesondere in den ersten 48h sollten Entscheidungen über einen Abbruch der Behandlung oder den Verzicht auf Wiederbelebungsmaßnahmen zurückhaltend getroffenen werden, sofern nicht bereits initial eindeutige Zeichen einer infausten Prognose vorliegen. Es existieren verschiedene Prognoserechner, z. Bsp.: ICH-Score. Diese sollen aber nicht zur Einschränkung intensivmedizinischer Therapie (insbesondere in der Frühphase) verwendet werden.

Siehe auch: S2K Leitllinie, Behandlung von spontanen intrazerebralen Blutungen