Hyponatriämie

Biochemische Klassifikation

Mild135 – 130mmol/L
Moderat129 – 125mmol/L
Schwer< 125mmol/L

Klinische Klassifikation

Moderat symptomatischÜbelkeit ohne Erbrechen, Delir, Kopfschmerzen
Schwer symptomatischErbrechen, Hämodyn. Symptome, Krampfanfall, Bewusstseinsminderung

Diagnostischer Algorithmus

(ESICM Leitlinie 2014)

Der nachfolgende Diagnosealgorithmus kann als Hilfe zur Diagnose der Hyponatriämie dienen. Von entscheidender Bedeutung ist die Laborentnahme vor Therapiebeginn! Bei symptomatischer Hyponatriämie sollte nach Laborentnahme und Ausschluss einer Pseudohyponatriämie dann die intravenöse Therapie beginnen. Insbesondere bei kritisch erkrankten Patienten können mehrere Ursachen gleichzeitig vorliegen, so dass die hier vorgestellten Diagnosekriterien lediglich zur groben Orientierung dienen.

graph TD A[Hyponatriämie] --> B["Diagnostik<br/>Urin-Na/-Osmolarität (Spontanurin)<br/>Gemessene Serumosmolarität"] B --> C[Ausschluss Pseudohyponatriämie] C --> D{Schwere<br/>Symptome?} D -->|ja| E["Behandlungsbeginn<br/>(150 ml 3% NaCl)"] D -->|nein| F{Urinosmolarität} F -->|"< 100 mosm/kg"| G["- Polydipsie<br/>- Elektrolymangel<br/>- Ernährung"] F -->|"> 100 mosm/kg"| H{Urin-Natrium} H -->|"< 30 mmol/L"| I["Am häufigsten:<br/>- Herzinsuffizienz<br/>- Leberinsuffizienz<br/>- Verlust in 3. Raum (Pankreatitis, Peritonitis)"] H -->|"> 30 mmol/L"| J["- Diuretika<br/>- Nierenversagen<br/>- Erbrechen<br/>- Cerebrales Salzwasserverlust-Syndrom<br/>- SIADH<br/>- Nebenniereninsuffizienz<br/>- Hypothyreos"]

Ausschluss einer Pseudohyponatriämie

Vor Therapie einer symptomatischen Therapie muss eine Pseudohyponatriämie (normale Serumosmolalität) ausgeschlossen werden. Häufige Ursachen einer Pseudohyponatriämie sind:

  • Hyperglykämie
  • Hypertriglyzeridämie
  • Hyperproteinämie (bsp. Multiples Myelom)

Hypervolämische Hyponatriämie

Urin-Natrium < 30 mmol/L und expandierter ECF. Klinisch am häufigsten bei Herzinsuffizienz oder Leberdysfunktion.

Therapie:

  • Außer bei klinischer Symptomatik keine intravenöse Natriumsubstitution
  • Flüssigkeitsrestriktion evtl. + Furosemid
  • Evtl. Lactulosegabe (30-45ml/4x tgl.)

Überkorrektur der Hyponatriämie

Der zu schnelle Ausgleich der Serumnatriumkonzentration (> 10-12mmol/L in 24h Anstieg) kann zur pontinen Myelinolyse führen. Ob und wie der schnelle Natriumanstieg tatsächlich der kausale Mechanismus dieser Myelinolyse ist, wird derzeit auf Basis von neuen Beobachtungsstudien in Frage gestellt (JAMA 2023, NEJM 2023). Auf Grund des Studiendesigns sind diese Arbeiten allerdings lediglich Hypothesen-generierend und sollten unseres Erachtens nach vorerst nicht zu einer Änderung klinischen Handelns führen.

Insbesondere bei einem plötzlichen Anstieg der Diurese >100ml/h erhöht sich die Gefahr des schnellen Serumnatriumanstieges. Falls das Natrium zu schnell angestiegen ist, kann und sollte es über unten stehende Maßnahmen im Verlauf wieder gesenkt werden.

Risikofaktoren für pontine Myelinolyse

  • Reversible Ursache für Hyponatriämie (Nebenniereninsuffizienz., SIADH)
  • Gleichzeitige Hypokaliämie
  • Leberzirrhose, C2-Abusus

Mögliche Therapie

  • 2μg Desmopressin (4xtgl.) + orale Flüssigkeitsrestriktion
  • Gabe von Glucose 5% (10ml/kg über 1h)
  • Engmaschige Na-Kontrolle (2h stündig)

Nützliche Formeln

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