Reanimation
Phase 1: ACLS ICU-modifiziert
- Beginn Standard-ACLS
- Hochwertige Thoraxkompression (Initiierung Lucas 2. Rhythmuskontrolle)
- Defibrillation
- Venöser Zugang und Medikamentengabe
- Atemwegssicherung
- Spätestens nach 6-10 min (bzw. nach 3. erfolgloser Defibrillation) Entscheidung Initiierung E-CPR
- Beatmung über Beatmungsgerät (bei ITN) und etCO2 Monitoring
- Volumenkontrolliert (6ml/KgKG)
- Atemfrequenz 10
- Druckbegrenzung 100mmHg
- Anlage ZVK und Arterie femoral (falls nicht vorhanden)
- Sterile Kautelen und großes Abdecktuch
- Abdecktuch nach Anlage belassen und Katheter steril belassen!
- Einbringen TEE-Sonde (FA/OA)
- Ausschluss Perikardtamponade
- Ausschluss massive Lungenembolie
- Position Thoraxkompression korrekt?
- Ausschluss Aortendissektion
- Lagekontrolle ZVK (NaCl-Bolus – Bubble rechter Vorhof)
- Diastolischen arteriellen Druck von 30-40 mmHg anstreben (❗Cave bei Ablesen der arteriellen Druckkurve während CPR!)
- Ggf. Reposition Thoraxkompression
- Noradrenalinperfusor/Adrenalinperfusor erwägen
- Reversible Ursachen prüfen (Hs und Ts)
- BGA Abnahme Elektrolyte und Laktat-Kontrolle
- Überprüfung Pro und Contra für va-ECMO (wenn verfügbar)
- Bei anhaltendem Kammerflimmern trotz mehrfacher Defibrillationen prüfen von:
- Defibrillation mit geändertem Vektor, oder
- Duale Sequentielle Defibrillation
- Weiter zu Phase 2: E-CPR
Standard ACLS und ECPR
Die Reanimation auf Intensivstation folgt den Leitlinien der ERC für erweiterte Maßnahmen der Reanimation. Hierbei liegt der Fokus auf einer möglichst frühzeitigen Defibrillation bei schockbarem Initialrhythmus sowie qualitativ hochwertigen Basismaßnahmen. Gleichzeitig ist zu beachten, dass auch qualitativ hochwertige Thoraxkompressionen keine Therapie der zu Grunde liegenden Arrest-Ursache sind, sondern nur Hypoxämie-Schäden während/bis zur Ursachensuche- und Behebung reduzieren können. Während zu Beginn der Reanimation die Wiederbelegungswahrscheinlichkeit durch Defibrillation/Medikamentengabe relativ hoch ist, nimmt diese Wahrscheinlichkeit mit fortschreitender Zeit ab und die negativen Effekte des low-flow Zustandes (mechanische CPR) nehmen zu. In der Theorie existiert daher ein definierter Zeitpunkt an dem das Nutzen/Risiko Verhältnis der vaECMO-CPR (ECPR) (bessere Perfusion/verzögerte Defibrillation) das Nutzen/Risiko Verhältnis konventioneller Reanimation (zeitgerechte Defibrillation/Low flow Zustand) übersteigt. Dieser Zeitpunkt bei dem daher auf eine ECMO basierte Reanimation gewechselt werden sollte (geeigneter Patient vorausgesetzt) liegt in der Theorie vermutlich zwischen 10-20 Minuten hochwertiger ACLS-Maßnahmen (10 Minuten nicht-schockbar – 20 Minuten schockbar). Für die innerklinische ECPR (IHCA-ECPR) existieren derzeit keine Studien. Eine kleinere RCT-Studie zeigte einen Mortalitätsvorteil für die außerklinische ECPR (OHCA mit Transport unter CPR und ECMO-Anlage im Krankenhaus). 2 größere Studien ohne Überlebensvorteil legen allerdings nahe, dass Patientenselektion und Therapieabläufe weiterer Untersuchungen bedürfen, bevor die OHCA-ECPR als Routineverfahren in der Fläche eingeführt wird (JAMA, NEJM).
Die Anwendung automatischer Thoraxkompressionshilfen (z.B LUCAS) verbessert zwar nicht das Outcome der Reanimation (Paramedic Trial), erleichtert aber das Management durch Entlastung des Personals und verbessert die Punktionsbedingungen für die Anlage von Gefäßkathetern.
Bei anhaltendem Kammerflimmern kann durch eine Änderung des Defibrillationsvektors oder einer dualen Schockabgabe mittels zweitem Defibrillator möglicherweise die Konversionsrate erhöht werden (NEJM DOSE VF).
Erweiterte ACLS-Maßnahmen Gefäßzugänge
Auf der Intensivstation sollte - falls nicht ohnehin schon vorhanden - frühzeitig die Anlage einer arteriellen RR-Messung und ggf. zentralvenösen Zugangs erfolgen. Falls es sich um ein Zentrum mit ECMO Möglichkeit handelt, bietet es sich an, hierfür bereits Schleusen femoral anzulegen, so dass diese Zugänge im Verlauf zur ECMO Anlage genutzt werden können. Die Anlage sollte aus unserer Sicht unbedingt Sonographie-gesteuert erfolgen.
Blutdruck-Optimierung
Der Reanimationserfolg ist wahrscheinlicher wenn der kardiale Perfusionsdruck > 20mmHg beträgt. Dafür kann versucht werden einen diastolischen arteriellen Blutdruck > 25mmHg anzustreben (AHA 2013). Wichtig ist hierbei das korrekte Ablesen der arteriellen Druckkurve während Reanimation.
| Während der Reanimation wird häufig nebenstehende Blutdruckkurve angezeigt. Der diastolische Blutdruck ist dabei als blaue Linie eingezeichnet und muss dort abgelesen werden. Am Monitor ist häufig der niedrigste Punkt der Kurve angezeigt (Pfeil) – dieser entspricht nicht dem diastolischen Blutdruck. |  |
Echokardiographie
Die Echokardiographie kann wertvolle Hinweise auf Ursachen der Reanimation liefern (bsp. Perikardtamponade, PEA vs Kammerflimmern). Beachtet werden muss, dass während des Kreislaufstillstandes das rechte Herz auch ohne Vorliegen einer Lungenarterienembolie häufig dilatiert darstellbar ist. Falls die Expertise für eine transösophageale Echokardiographie vorhanden ist, kann das TEE im Rahmen der Reanimation nicht nur diagnostische Hilfe bieten, sondern auch bei Adjustierung des richtigen Thoraxkompressionspunktes oder der Darstellung der ECMO-Drähte/Kanülen helfen.
Phase 2: E-CPR
- Kontakt mit e-CPR Team
- Falls noch nicht vorhanden Anlage Schleusen femoral
- Stopp weiterer Defibrillationen während ECMO-Anlage
- Ggf. Stopp Adrenalinboli während Anlage ECMO wegen Gefahr Hypertension bei Anlaufen der ECMO
- TEE Darstellung der ECMO Kanülen Drähte arteriell und venös
- Nach Start ECMO bis zu 3 aufeinanderfolgende Defibrillationen bei defibrillierbarem Rhythmus
- Anlage arterielle Kanüle rechter Arm
- In RS Kardiologie ggf. PCI und Postreanimations-CT
- Anlage distale Beinperfusion
Entscheidung Pro-Contra ECMO CPR
| PRO | Contra |
|---|---|
| Beobachteter Herz-Kreislauf-Stillstand | Lebensalter > 75 Jahre und Gebrechlichkeit (frailty) |
| Vermutete kardiale Genese | Unbeobachteter Herz-Kreislauf-Stillstand |
| No-flow-Zeit ≤ 5 min | No-flow-Zeit ≥ 10 min |
| Geringe Low-flow-Zeit ≤ 60 min | Komorbiditäten mit stark reduzierter Lebenserwartung |
| Vorhandensein einer reversiblen Ursache des Kreislaufstillstands | Kontraindikationen zur Vollantikoagulation |
Phasen der ECPR
| 1 | Prä-ECMO | Standard ACLS mit Medikamentengabe und Defibrillation. Sterile Sonographie gesteuerte femorale Anlage einer arteriellen und venösen Schleuse. Diese können während Phase 1 als Zugänge/arterielle Druckmessung benutzt werden. |
| 2 | ECMO CPR | Falls Entscheidung pro ECMO: Stopp weiterer Defibrillationen und Umseldingern der femoralen Zugänge auf ECMO Kanülen unter sonographischer Kontrolle (TTE/TEE) |
| 3 | Beginn ECMO Therapie | Beginn des ECMO-Kreislaufs, falls weiterhin Kammerflimmern Defibrillationsversuche. Im Weiteren Post-Reanimationsversorgung. |
4 To Do’s nach ECPR
✅ 1. Monitoring komplettieren und hämodynamische Stabilisierung
Zur Vermeidung der differentiellen Hypoxämie muss die Sauerstoffsättigung der aus dem Herzen ausgeworfenen Blutfraktion überwacht werden, da dieses die Koronarien und den Kopf versorgt. Daher ist die Anlage einer arteriellen Kanüle an der rechten oberen Extremität obligat.
✅ 2. Identifikation und Behandlung der Arrest Ursache
Rücksprache mit Kardiologie und PCI bei schockbaren Ursachen oder ST-Strecken Hebungen.
✅ 3. Identifikation von Begleitverletzungen
CT-Diagnostik des Oberkörpers einschließlich Leisten zum Ausschluss von Begleitverletzungen anstreben.
✅ 4. Identifikation von frühen ECMO Komplikationen
Linksventrikuläre Distension/Lungenödem ausschließen bzw. beheben, auf ausreichende Beinperfusion achten, differentielle Hypoxämie erkennen und behandeln