Aortendissektion
Aortendissektion (A-/und B)
👨⚕️ Top-Maßnahmen
Was würde der erfahrene Kliniker tun? Top-Maßnahmen auf der Intensivstation.
- Unterscheidung zwischen Typ-A Dissektion und -B Dissektion
- Akute Typ-A Dissektion: in der Regel sofortige Operation
- Typ-B Dissektion: Aufnahme zur Blutdruck Einstellung
- Anlage von 2 peripheren Braunülen ≥ 16G, bei hoher Rupturgefahr oder Perikarderguss ZVK/Schleuse (CAVE: nach Möglichkeit Leisten nicht punktieren wegen HLM/endovaskulärer Stentversorgung)
- Anlage einer invasiven RR-Messung
- A-Dissektion: A.rad. re. (ggf, zusätzlich links + femoral für OP)
- B-Dissektion: A.rad. re. > li; vorher Sichtung CT-Gefäßversorgung
- Einkreuzen von Blutprodukten (Richtgröße 6 EKs/6 FFPs/2TKs; bei OP siehe lokale Richtwerte)
- RR-Einstellung auf normotone Werte (systolisch < 120mmHg) Häufig Kombinationstherapie nötig. Initialer Beginn intravenös um schnellen Blutdruckeffekt zu erreichen.
- Unterscheide bei akuten Typ-B Dissektion die komplizierte und die unkomplizierte Dissektion
- Unkomplizierte Dissektion: meist konservative Therapie
- Komplizierte Dissektion: meist Stenting/TEVAR
- Falls Übernahme von extern: Einlesen der Bilder (Radiologie)
- Rücksprache mit Gefäßchirurgie bzgl. Thromboseprophylaxe/Thrombozytenaggregationshemmung
- Monitoring von Komplikationen der akuten Typ-B Dissektion
- Aortenruptur
- Organ- und Extremitätenminderperfusion (Leber, Niere)
- Retrograde Typ-A Dissektion
- Rasche Vergrößerung des Aortendurchmessers
- Nicht einstellbarer Hypertonus
- Nicht einstellbarer Schmerz
ℹ️ Bei komplizierter Dissektion soll ein invasives Therapieverfahren eingesetzt werden
Definition
(Typ B-Dissektion, Typ A-Dissektion)
| Typ A | Betreffen die aszendierende Aorta, unabhängig von der Lokalisation des Eintrittspunktes (“entry”) |
| Typ B | Alle Dissektionen, die nicht die aszendierende Aorta betreffen. Zu beachten ist, dass eine Beteiligung des Aortenbogens ohne Beteiligung der aszendierenden Aorta in der Stanford-Klassifikation zu Typ B gerechnet wird |
| Non-A-non-B Dissektion | Retrograde Dissektion nach primärem Einriss in der Aorta descendens sowie primäre Einrisse im Aortenbogen |
Akute vs. chronische Typ B-Dissektion
Nach Abstand der Diagnose vom primären thorakalen Schmerzereignis werden die akute, die subakute und die chronische Dissektion unterschieden
- Die akute Aortendissektion wird definiert als Vorstellung des Patienten innerhalb der ersten 2 Wochen nach Symptombeginn/Erstereignis.
- Als subakute Phase der Aortendissektion wird die Zeitspanne zwischen 15 und 90 Tagen nach Symptombeginn bezeichnet.
- Die chronische Phase der Aortendissektion wird definiert als die Zeitspanne von 90 und mehr Tagen nach dem akuten Ereignis.
Komplizierte B-Dissektion
- Malperfusion der aortalen Äste (spinal, iliakal, Viszeralarterien, Nierenarterien) zeigt ein drohendes Organversagen an und muss früh erkannt werden. Sie führt zu Paraparese oder Paraplegie, Ischämie der unteren Extremitäten, Abdominalschmerz, Übelkeit, Diarrhoe. Die Diagnose wird erhärtet durch Labormarker (Bilirubin, Amylase, Leberenzyme, Kreatinin) und Bildgebung.
- Refraktäre Hypertension. Sie wird als fortbestehende Hypertension trotz Gabe von verschiedenen Klassen von Antihypertensiva mit maximal empfohlener oder maximal tolerierter Dosierung definiert und wird als Zeichen der Instabilität oder der renalen Malperfusion gewertet.
- Zunahmen des periaortalen Hämatoms /oder eines hämorrhagischen Pleuraergusses in 2 aufeinanderfolgenden CT-Untersuchungen bei abwartender medikamentöser Therapie sind Hinweise auf eine drohende Ruptur.
- Patienten mit Falschkanalruptur, konsekutiver Kreislaufinstabilität, schwerer Hypotension oder Schock sollten als stark lebensgefährdet angesehen werden.
Bei komplizierter Dissektion soll ein invasives Therapieverfahren eingesetzt werden
Blutdrucktherapie
Initial intravenöse Gabe um schnelle RR-Einstellung zu ermöglichen. Das Therapieregime sollte einen Betablocker enthalten um einer Reflextachykadie vorzubeugen und Scherkräfte in der proximalen Aorta zu reduzieren. Die Evidenz für die Empfehlung besteht besonders bei Marfan Patienten mit Typ-A-Dissektion. Für Typ-B-Dissektion besteht eine unzureichende Datengrundlage.