Endokarditis
- Bei klinischem Verdacht immer transthorakale Echokardiographie (TTE) durchführen
Notwendigkeit TEE diskutieren (vor allem bei unklarer Diagnose,
intrakardialem Fremdmaterial oder zur OP-Planung notwendig)
- Entnahme von Blutkulturen (3x anaerob/aerob im Abstand von 30min)
- In Abhängigkeit der Klinik/Echokardiographie weitere Diagnostik/Therapie
- Endokarditis gesichert
- Endokarditis möglich
- Endokarditis ausgeschlossen
- Bei gesicherter Endokarditis/hochgradigem Verdacht antiinfektive Therapie beginnen
- Abnahme von 3x BK vorher
- Abnahme von 3x BK vorher
- Notfall-Konsil Kardiochirurgie, vor allem bei
- Akuter Herzinsuffizienz (akute AI/MI/Fistel mit Schock/Lungenödem)
- Unkontrolliertem Infekt ( Fieber/BK positiv nach 7-10 Tagen Therapie)
- Lokal unkontrolliertem Infekt (Abszess, Fistel, Aneurysma)
- Kunstklappenendokarditis mit Staphylokokken/non-HACEK gramneg.
- Embolieprävention (Veg. >10mm + bestehender Embolie, Veg. >30mm)
- Device assoziierter Endokarditis (SM/ICD-Elektroden)
- Ausschluss weiterer Infektionsherde, insbesondere:
- Gelenkinfektion
- Milzabszess
- Wirbelsäuleninfekt/Spondylodiszitis
- Lungenabszess bei Rechtsherzendokarditis
- Gegebenenfalls Antikoagulation in RS mit Kardiologie/Kardiochirurgie
Diagnostik
Die klinische Diagnose ist schwierig. Der klinische Verdacht besteht bei Fieber, Bakteriämie mit typischen Keimen (insb. Staphylokken). Am häufigsten ist die Mitralklappe betroffen Mitral -> Aorten -> Trikuspidal -> Pulmonalklappe. Klassische Endokarditiszeichen (Splinter Blutung etc.) sind sehr selten < 5%. Bei klinischem Verdacht oder bei Sepsis ohne Fokus daher immer Echokardiographie erwägen.
Echokardiographie
- Transthorakale Echokardiographie (TTE) (Sens./Spez. 70%/90% bei Kunstklappen Sens. nur 50%)
- Transoesophageale Echokardiographie (TEE) (Sens./Spez. 90%/90%)
Insbesondere bei Va. Kunstklappenendokarditis und bei beatmeten Patienten mit schlechtem transthorakalem Schallfenster auch direkt TEE.
Septische Embolisation
Septische Absiedelungen sind häufig, insbesondere Milz-/Psoas- und Gelenkabszesse müssen aktiv ausgeschlossen werden. Dies gilt insbesondere vor chirurgischem Klappenersatz.
Erregernachweis
Für den Erregernachweis sollten 3x 2 Paare Blutkulturen zu unterschiedlichen Zeitpunkten vor Beginn der antimikrobiellen Therapie erfolgen. In bis zu 30% der Endokarditiserkrankungen gelingt kein Erregernachweis.
Therapie
Die Therapie der Endokarditis beruht auf der antiinfektiven Therapie, der möglichen chirurgischen Therapie und ggf. auf der intensivmedizinischen supportiven Therapie.
Kalkulierte antiinfektive Therapie
(ESC Leitlinie 2015, S2K Leitlinie P-E-G 2018)
Ampicillin/Sulbactam (12g/d in 4ED)
+ Gentamycin (3mg/kg/d 1x tgl. / Spiegelmessung!)
Vancomycin (30-60mg/kg/d Spiegelmessung!)
+ Gentamycin (3mg/kg/d 1x tgl. / Spiegelmessung!)
+ Rifampicin (900-1200mg iv. 2x tgl. / Spiegelmessung)
Chirurgische Therapie
Die Kollegen der Kardiochirurgie sollten insbesondere bei großen Vegetationen, höhergradigen Klappenvitien oder lokalen Abszessen einbezogen werden.
Intensivmedizinische Therapie
Die intensivmedizinische Therapie folgt den Empfehlungen der Sepsistherapie. Bei hämodynamischer Instabilität kommt der Echokardiographie eine besondere Bedeutung zu um akute kardiale Komplikationen (hochgradige Klappeninsuffizienzen) zu detektieren.
Antikoagulation
Es existieren keine Daten hinsichtlich der Antikoagulation (Embolie vs. Einblutungsrisiko) von Patienten mit Endokarditis (z.B bei mechanischen Klappenprothesen). Das höchste
thrombembolische Risiko besteht in der Initialphase/ bei Beginn der antiinfektiven Therapie (1x/Schicht neurol. Untersuchung). Insgesamt unsichere Evidenzlage, daher interdisziplinären
Konsens anstreben. Insbesondere bei Hochrisikokonstellation für Blutungen therapeutische
Antikoagulation kritisch überdenken (Stap. aureus Endokarditis, große Vegetation). Bei intrakranieller Blutung: STOP der Antikoagulation