Status Epilepticus

Sicherung der Vitalfunktionen (ABC)
Sicherung eines iv. Zugangs (so bald wie möglich), ggf nasale Midazolamgabe
Laborentnahme, insbesondere Blutzuckerkontrolle + Elektrolyte (Natrium)
Therapie Stufe 1: Applikation eines Benzodiazepins
- Lorazepam (2-4mg iv.)
- Midazolam nasal (5-10mg)
- Midazolam im. (10mg)
Therapie Stufe 2: Bei weiterhin bestehendem/ erneutem Krampfanfall
- Levetiracetam 60 mg/KgKG (max 4,5g)
- oder Valproat 40mg/kgKG (max. 3000mg)
Therapie Stufe 3: Bei nicht zu durchbrechendem Krampfanfall Narkoseinduktion (EEG gesteuerte, tiefe Narkose)
- Propofol
- Midazolam
- Thiopental
Differentialdiagnostik der Ursache in Rücksprache mit Neurologie
- CT-Diagnostik (ggf. zeitnahes MRT)
- Laborkontrolle (Intoxikation, metabolische Ursache?)
- Hinweis auf ZNS-Infektion? - Lumbalpunktion
- EEG Kontrolle
Schnellübersicht Medikamentendosierungen

Stufen

Stufe 1: Initialbehandlung

Dauer: ca. 10-20 min

Lorazepam 0,1 mg/kg i.v. (max. 4mg/Bolusgabe, 2 mg/min)

oder:

Midazolam 0,2mg/kg i.v. (max. 10mg/Bolusgabe)

Stufe 2: Benzodiazepin refraktärer SE

Intensivüberwachung Dauer: ca. 30-60 min

Levetiracetam 60mg/kg (max. 4500mg über > 10min)
- 50 kg KG → 3000 mg
- 70 kg KG → 4200 mg
- 100 kg KG → 4500 mg
Valproat 40mg/kg (max. 3000mg und max. 10mg/kg/min)

Wahl

Phenytoin 20mg/kg i.v. (max. 50mg/min Zielspiegel 20-25mg/l)
Lacosamid 5mg/kg über 15-30min

Stufe 3: Refraktärer SE, Intensivtherapie mit Intubationspflicht

Dauer: über 60 min, EEG-gesteuerte Intensivtherapie mit kontrollierter Beatmun

Midazolam 0.2 mg/kg i.v. als Bolus
- 50 kg KG → 10 mg
- 70 kg KG → 14 mg
- 100 kg KG → 20 mg
Dann Erhaltungsdosis EEG-gesteuert ca. 0,1-0,5 mg/kg/h für 24 h
oder
Propofol 2 mg/kg i.v. als Bolus
- 50 kg KG → 100 mg
- 70 kg KG → 140 mg
- 100 kg KG → 200 mg
Dann Erhaltungsdosis EEG-gesteuert ca. 4-10 mg/kg/h für 24 h
Cave Propofolinfusionssyndrom bei > 5 mg/kg/h für > 48h (Dosisreduktion durch Kombination mit Midazolam möglich)
Thiopental 5mg/kg als Bolus
- 50 kg KG → 250 mg
- 70 kg KG → 350 mg
- 100 kg KG → 500 mg
Dann Erhaltungsdosis EEG-gesteuert 0,5-5 mg/kg/h für 24h

Stufe 4: Superrefraktärer SE

SE persistiert trotz 24-stündiger Therapie nach Stufe 3 oder rezidiviert bei Reduktion der Anästhetika-Dosen

erneute Überprüfung der Ätiologie
V.a. autoimmunologische und entzündliche Ätiologie berücksichtigen

Therapeutisch:

Therapeutische Verfahren mit geringer Evidenz können in Betracht gezogen werden
Eine Thiopentalnarkose kann erwogen werden
Ketamin i.v. oder inhalatives Isofluran kann erwogen werden
Der Einsatz der ketogenen Diät sollte erwogen werden

Definition

(DGN 2020)

Der Status epilepticus ist ein prolongierter epileptischer Anfall, bzw. durch rezidivierende epileptische Anfälle ohne zwischenzeitliche Wiedererlangung des vorbestehenden neurologischen Befundes in einem umschriebenen Zeitraum gekennzeichnet.

Ätiologie

65% vorbestehende ZNS Läsionen
13% metabolisch / toxisch / medikamentös (z.B. Alkohol, Porphyrie, etc.),
6% Antikonvulsiva Entzug
5% akute Hirnschädigung
selten Infektionen, Niereninsuffizienz, unklare Ätiologie

Antikonvulsive Medikamente

Levetiracetam

Gut verträglich. Keine Arzneimittelinteraktionen. Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz. Dosierung oral zu intravenös 1:1. Nebenwirkungen Agitation, Somnolenz, selten Thrombozytopenie.

Valproat

Initialbolus von 40 mg/kg Körpergewicht Natriumvalproat innerhalb von 5 – 10 Minuten (max. 3000mg). Danach Erhaltungsdosis 30-60mg/kg täglich aufgeteilt auf 2 Tagesdosen (Zielspiegel 80-140 mg/dl). Kontraindiziert bei Leber/Pankreasschäden und Mitochondropathien. Keine Kombination von Meropenem und Valproat (Absinken des Valproatspiegels). Bei Frauen im gebärfähigen Alter und möglicher neurochirurgischer Operation (Thrombozytopenie!) eher vermeiden.

Phenytoin

Gabe über ZVK. Nebenwirkungen sind insbesondere Hypotonien und Arrhythmien (Häufigkeit korreliert mit Infusionsgeschwindigkeit). Der erwünschte Bereich des Phenytoin-Plasmaspiegels liegt im Allgemeinen zwischen 10 und 20 μg/ml. Sicherer i.v.-Zugang nötig wegen hoher Gewebetoxizität.

Lacosamid

Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz. Cave bei hoher Dosierung und Koadministration anderer leitungsverzögender (PR-Intervall-Verlängerung) Substanzen. Kontraindikation bei AV-Block II-III.

Antikonvulsive Medikamente (Stufe ¾)

Midazolam 0,2mg/kg iv. als Bolus
Dann Erhaltungsdosis EEG-gesteuert (0,1-0,5 mg/kg/h für 24 h). Nach Studien-lage aber möglicherweise hohe Dosierung (2,9mg/kg/h) mit besserem Outcome (höhere Dosierung kürzere Dauer).
Propofol 2 mg/kg i.v. als Bolus
Erhaltungsdosis EEG-gesteuert (Ziel: Burst-Suppression-Muster, ca. 4–10 mg/kg/h) für 24 h. Cave: Propofol-Infusions-Syndrom. Daher engmaschige Kontrolle auf Azidose, Hypertriglyzeridämie
Thiopental 5 mg/kg als Bolus
Erhaltungsdosis EEG-gesteuert (Ziel: BurstSuppression-Muster, ca. 0,5–5 mg/kg/h) für 24 h.