Asthma

Lebensbedrohlicher Anfall

Indikation zur intensivmedizinischen Therapie

• Persistierende oder zunehmende Hypoxämie (SaO2 < 92%)
• Hyperkapnie, Azidose (arterieller / kapillärer pH < 7,3)
• Zunehmende Bewusstseinsstörung
• Atemstillstand

Medikamentöse Therapie

Besteht eine Indikation zur intensivmedizinischen Therapie auf Grund eines therapierefraktären lebensbedrohlichen Asthma-Anfalls sind die medikamentösen Basismaßnahmen (inhalative Verabreichung von kurzwirksamen Betasympatomimetika und von Anticholinergika) meist bereits in der Präklinik und Notaufnahme erfolgt. Die inhalative Kombinationstherapie sollte aber weiter fortgeführt werden. Falls noch nicht erfolgt, sollte die intravenöse Gabe von Prednisolon (100mg) sowie die Gabe eines Beta2-Sympatomimetikums intravenös erfolgen. Darüber hinaus empfehlen die aktuellen Leitlinien die Gabe von 2g Magnesium über 20 Minuten (Cave: unterschiedliche Magnesiumkonzentrationen). Eine große randomisierte Studie zeigte allerdings keinen Effekt von vernebeltem Magnesium und allenfalls einen marginalen Effekt von intravenösem Magnesium (3Mg Study).

Der häufig diskutierte bronchodilatatorische Effekte von S-Ketamin ist umstritten und wird von einigen Autoren ausschließlich dem R-Racemat (Ketamine) zugeschrieben. Aussagekräftige Studien hierzu existieren nicht, so dass unseres Erachtens nach Esketamin allenfalls eine Rolle im Rahmen der Narkoseeinleitung des Status asthmaticus hat.

Bei Hypotonie oder anhaltend Therapie-refraktärem Status kann eine intravenöse Suprareningabe versucht werden. Einzelne Fallberichte schreiben auch den PDE-III Hemmern (Milrinon, Enoximon) eine therapeutische Wirkung zu.

Einzelfallberichte beschreiben einen therapeutischen Effekt inhalativer Sedativa auf Grund ihrer brochodilatatorischen Wirkung. Hierzu existieren allerdings keinerlei Studiendaten.

Eine antimikrobielle Therapie sollte in aller Regel nicht erfolgen.

Beatmungstherapie

Nur im Ausnahmefall sollte die Intubation mit invasiver Beatmung notwendig werden. Patienten im Status asthmaticus sind schwierig zu beatmen. Auf keinen Fall sollte versucht werden den pCO2 zu normalisieren. Statt dessen muss versucht werden eine übermäßige zyklische Überblähung mit hohem intrinsischen PEEP zu vermeiden. Hierzu ist meist eine langsame Atemfrequenz < 10/min notwendig. Das Tidalvolumen sollte so titriert werden, dass ebenfalls kein exzessives Airtrapping resultiert. Der PEEP kann nach Messung des intrinsischen PEEPs auf 75% des PEEPi eingestellt werden. Eine hohe FiO2 ist im Status asthmaticus in aller Regel nicht notwendig und sollte differentialdiagnostische Überlegungen nach sich ziehen.

Mögliche Initialeinstellung: PCV PEEP 5mmHg, Pinsp 40-45mmHg (dabei pPlat möglichst nicht größer 34mmHg), RR 9/min, FiO2 60%

Im Fall von hämodynamischer Instabilität sofortiges Trennen des Respirators vom Tubus um eine thorakale Überblähung auszuschließen.

Siehe auch: Nationale Versorgungsleitlinie Asthma 2020