Sepsis
- Sicherung der Vitalparameter (ABC) und Anlage Monitoring
- Bei hämodyn. Instabilität und hohem Lactat (> 4mmol/l) primär Anlage PICCO-Arterie erwägen
- Laborabnahme
- BGA
- Labor (Leberwerte, Infektwerte, Blutbild, Nierenwerte)
- Blutkulturen (peripher + aus allen einliegenden zentralen Kathetern)
- Abstriche/Kulturen aller einliegenden Drainagen
- Beginn kalkulierte AB Therapie (AB Therapie)
- Gabe von Sterofundin und Noradrenalin (Ziel MAP 65mmHg)
- Falls nach 20-(30) ml/kg Kristalloid weiter MAP < 65 ➡️ PLR und ggf. weiter Volumen
- Echokardiographie und ggf. Therapie mit Inotropika
- Nach initialer Stabilisierung und unklarem Fokus weitere Fokussuche
- Körperliche Untersuchung (gesamte Haut, Inspektion aller Drainagen)
- Computertomographie (Thorax + Abdomen + ggf. CT Kopf)
- Bei bewusstseinsgetrübten Patienten ohne Fokus Lumbalpunktion erwägen
- CAVE bei Diagnose Urosepsis (häufig HWI als Koinfektion)
- Bei hohen Noradrenalinlaufraten (≥ 0,5 μg/kg/min) Hydrocortisongabe (50mg 4x tgl; APROCCHSS)
- Umgehende Fokussanierung bei chirurgischem Fokus
- Bei Tachykardie unter Noradrenalin Vasopressin erwägen
Overview
Definition
Sepsis
(Sepsis-3, JAMA 2016, S3 Leitlinie Sepsis)
Die Sepsis ist definiert als eine Infektion mit lebensbedrohlicher Organdysfunktion. Als Organdysfunktion ist ein Anstieg des SOFA-Scores um > 1 Punkt definiert.
Septischer Schock
MAP < 65mmHg ohne Vasopressoren und Lactat > 2mmol/l
Sepsis Screening auf Normalstation (qSOFA)
- Atemfrequenz > 22
- Systolischer Blutdruck < 100mmg
- Enzephalopathie (GCS < 15)
Bei mehr als 2 positiven Punkten ist bei Therapiewunsch prinzipiell eine Aufnahme auf eine Intensivstation indiziert.
SOFA Score
| Parameter | 1 | 2 | 3 | 4 |
|---|---|---|---|---|
| PaO2/FiO2 | < 400 mmHg | < 300 mmHg | < 200 mmHg + Beatmung | < 100 mmHg + Beatmung |
| GCS | 13–14 | 10–12 | 6–9 | < 6 |
| Kreislauf/Katechola mine (Dosierungen in μg/kg/min) | MAP < 70 mm/Hg | Dobutamin | Dopamin > 5 oder Adrenalin < 0.1 oder Noradrenalin < 0.1 | Dopamin > 15 oder Adrenalin > 0.1 oder Noradrenalin > 0.1 |
| Bilirubin | 1,2–1,9 mg/dl 20–32 μmol/l | 2,0–5,9 mg/dl 33–101 μmol/l | 6,0–11,9 mg/dl 102–204 μmol/l | > 12,0 mg/dl > 204 μmol/l |
| Thrombozyten | < 150.000 /μl | < 100.000 /μl | < 50.000 /μl | < 20.000 /μl |
| Kreatinin | 1.2–1,9 mg/dl 110–170 μmol/l | 2.0–3,4 mg/dl 171–299 μmol/l | 3.5–4,9 mg/dl 300–440 μmol/l oder Urin < 500 ml/d | > 5,0 mg/dl > 440 μmol/l oder Urin < 200 ml/d |
Therapie
Neben der frühzeitigen Diagnose, Fokuskontrolle und dem Beginn einer antiinfektiven Therapie ist die hämodynamische Stabilisierung der Patienten im septischen Schock von entscheidender Bedeutung. Initial sollten aus Sicht der Autoren hierfür Kristalloide und Noradrenalin eingesetzt werden. In 2 größeren Studien fand sich kein Überlebens-unterschied zwischen restriktiver und liberaler Flüssigkeitstherapie (Classic, Clovers). Bei Infusion großer Mengen von Kristalloid überwiegen im Verlauf möglicherweise die negativen Folgen der Volumentherapie durch Lungen-, Darm- und Gewebeödeme, so dass aus unserer Sicht eine differenzierte (personalisierte) Volumentherapie z.B. mittels PiCCO-Monitoring bei Volumenreagibilität und unter Beachtung sogenannter Sicherheitsparameter wie ELWI/ZVD durchgeführt werden sollte. Der Stellenwert von Humanalbumin ist derzeit ungeklärt (siehe auch Humanalbumin).
Wie bei allen Schockformen muss frühzeitig und zwingend eine orientierende Echokardiographie erfolgen. Zur differenzierten Therapie können die zentral-venöse Sauerstoffsättigung sowie die venoarterielle pCO2-Differenz evaluiert werden. Ob eine Therapie der septischen Kardiomyopathie mit Inotropika das Outcome beeinflusst, ist derzeit nur unzureichend untersucht. Bei hoher Dosierung von Noradrenalin sollte nach Ansicht der Autoren die Gabe von Glukokortikoiden als Bolusgaben erfolgen. (APROCHSS, Adrenal Trial).
Therapie der Sepsis bei unbekanntem Erreger
Infektionsherd unbekannt
Nosokomial
(+ = septischer Schock)
Meropenem ± Ciprofloxacin oder Levofloxacin
Ambulant
(+ = septischer Schock)
Ampicillin/Sulbactam + Ciprofloxacin oder Levofloxacin
Piperacillin/Tazobactam ± Ciprofloxacin/Levofloxacin
Fokus Atemwege
Nosokomial
Piperacillin/Tazobactam + Ciprofloxacin oder Levofloxacin
Imipenem oder Meropenem + Ciprofloxacin oder Levofloxacin oder Fosfomycin
Ambulant
Piperacillin/Tazobactam + Erythromycin oder Clarithromycin
Fokus Harnwege
Nosokomial
Piperacillin/Tazobactam
Imipenem oder Meropenem
Ambulant
Cefotaxim oder Ceftriaxon
Ertapenem
Fokus Abdomen
Nosokomial
Ceftazidim oder Cefepim + Metronidazol
Ciprofloxacin oder Levofloxacin + Metronidazol
Imipenem oder Meropenem
Ambulant
Cefotaxim oder Ceftriaxon + Metronidazol
Ertapenem
Neutropene Sepsis
Definition
Neutropenie (500/μl neutrophile Granulozyten oder < 1000/μl mit erwartetem Abfall auf 500/μl innerhalb von 2 Tagen) mit Fieber und Infektionszeichen + Sepsis-3-Kriterien.
Besonderheiten
Es gibt keine Evidenz, dass sich Sepsis/- und septischer Schock bei
neutropenen und nicht neutropenen Patienten unterscheiden. Nicht destotrotz
können typische Infektzeichen bei neutropenen Patienten fehlen. Darüber
hinaus besteht ein Risiko für Pilzinfektionen. Aus unserer Sicht solle die
Indikation zu einer CT-Untersuchung (Pan-CT des gesamten Körpers) bei
kritisch erkrankten Patienten im septischen Schock unbedingt erwogen werden.
Die Routine-Gabe von G-CSF wird nicht empfohlen. Die Erholung der
Neutrophilenfunktion unter G-CSF Gabe kann zum ARDS führen.
Risikofaktoren für Pilzinfektion
- Diabetes mellitus,
- Chronische Leberfunktionsstörung,
- Chronisches Nierenversagen
- Prolongiert liegende intravasale Katheter (Dialysezugang, Kimal, ZVK)
- Totale parenterale Ernährung
- Vorangegangene Operationen (“major surgery”, insbesonders Abdominaleingriffe)
- Prolongierte Gabe von Breitspektrum-Antibiotika
- Prolongierter Krankenhausaufenthalt, ICU-Aufnahme
- Vorangegangene Pilzinfektion
- Schwere Haut-/ Weichteilinfektionen
- Kolonisation mit Pilzen an zwei oder mehr Körperregionen