Ischämischer Insult

Intensivtherapie nach Thrombektomie

Ischämischer Schlaganfall

Mögliche Standardtherapien sind bei entsprechendem Befund:

• Lysetherapie nach Ausschluss von Kontraindikationen (rTPA 0,9mg/kgKG max 90mg, 10% als Bolus, Rest über 60min)
• Durchführung einer Thrombektomie (bei Verschluss eines großen Gefäßes)

Maligner Mediainfarkt

Die frühzeitige (prophylaktische) Entlastungstrepanation innerhalb von 48h nach Symptombeginn senkt bei malignem Territorialinfarkt im Stromgebiet der A. meningea media die Mortalität. Eine abwartende Haltung bis zum Vorliegen einer signifikanten Schwellung, Mittelinienverlagerung oder klinischen Zeichen der Einklemmung wird nicht empfohlen (Leitlinie ICP der DGN 2018). Bei Patienten < 60 Jahre (HAMLET, DECIMAL, DESTINY) senkt die Hemikraniektomie die Mortalität (gepoolt ca. 70% vs. 20%) und verbessert auch das neurologische Outcome ohne schwere Beeinträchtigung (20% vs. 40%). In der Gruppe der > 60 Jährigen (DESTINY II) wird zwar auch das Gesamtüberleben deutlich verbessert, das neurologische Outcome ohne schwere Beeinträchtigung (modifizierte Ranking Scale <4) bleibt aber mit und ohne Hemikraniektomie schlecht (6% vs 5%).

Blutdruckeinstellung nach Thrombektomie

Zu hohe Blutdrücke führen nach Thrombektomie mutmaßlich zu einem erhöhten Einblutungsrisiko. Zu niedrige Blutdrücke können mit einer suboptimalen Perfusion insbesondere der Mikrozirkulation nach Thrombektomie einhergehen. Verschiedene Beobachtungs- und Interventionsstudien haben den optimalen Blutdruck nach Thrombektomie untersucht. Im randomisierten BP-Target Trial zeigte sich kein Effekt auf die Inzidenz von Blutungen zwischen einer intensiven RR-Senkung vs. einer moderaten Senkung (unterpowert für funktionelles Outcome). Der randomisierte ENCHANTED2/MT Trial wurde wegen Sicherheitsbedenken im intensiven RR-Arm (SBP < 120mmHg) abgebrochen. Im OPTIMAL BP Trial zeigten sich ebenfalls Hinweise auf Schaden bei intensivierter RR-Senkung (< 140mmHg). Im BEST II Trial zeigte sich eine geringe Wahrscheinlichkeit für eine Verbesserung des Outcomes für RR-Werte < 140 oder 160mmHg. Mutmaßlich hängt der optimale Blutdruck vom Thrombektomieergebnis, der Stroke-Genese und weiteren Faktoren ab. Bis weitere Ergebnisse vorliegen kann als optimaler Blutdruckbereich vermutlich ein systolischer RR von 140–160(180)mmHg angestrebt werden.

Frühtracheotomie

In der SETPOINT-2 Studie ergab sich für die Frühtracheotomie (im Mittel 4. vs 11. Tag) keine Verbesserung des funktionellen Outcomes bei Patienten nach Stroke mit Risiko für eine verlängerte Beatmungsdauer. Wie in Studien in anderen Patienten-kollektiven konnte bei 1/3 der Patienten in der Standardtracheotomiegruppe auf die Tracheotomie verzichtet werden.

Hämoglobinabfall nach Thrombektomie

Bei signifikantem Hb-Abfall oder hämodynamischer Instabilität nach Thrombektomie ohne Hinweis auf äußere Blutung oder Gastrointestinale Blutung unbedingt retroperitoneale Blutung in Erwägung ziehen (ggf. CT-Angiographie).

Lebensbedrohliche Blutung nach Lysetherapie

Es existieren derzeit keine Daten zur Antagonisierung von Alteplase. Möglicherweise ist der Fibrinogenspiegel mit Blutungskomplikationen assoziiert. Bei lebensbedrohlichen Blutungen und unter Abwägung des prothrombotischen Risikos ist folgendes Vorgehen möglicherweise vorteilhaft (AHA 2017).​

• Gerinnungskontrolle (Quick, Faktoren II, VII, IX,X, Fibrinogen, Thrombozyten)​
• Empirische Gabe Fibrinogen (2-6g)​
• Empirische Gabe PPSB (1000-2000 IE)​
• Anheben des Fibrinogenspiegels auf normale Werte​
• Tranexamsäure 2g ​

Siehe auch: Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls S2e DGN