Ischämischer Insult

Intensivtherapie nach Thrombektomie

Laborbestimmung
- Standardlabor und Blutgruppenbestimmung
- BGA
Bei der Aufnahmeuntersuchung insbesondere achten auf
- Perfusion der unteren Extremitäten
- ein oropharyngeales Angioödem nach Lysetherapie
- Orientierende Echokardiographie, Ventrikelthromben?
Zeitnahes Beenden der Sedierung zur Beurteilung des neurologischen Status
Nach stattgehabter Lyse sind Patienten bis zu 24h blutungsgefährdet; in diesem Zeitfenster keine elektiven zentralen Gefäßpunktionen (vor allem keine Punktion der V. subclavia)
Umsetzen der Anordnungen des Neuroradiologen (insbesondere nach Stent-Implantation dort ggf. schon frühzeitige Duale Plättchenhemmung)
Im Regelfall (keine Stentimplantation) erfolgt für 24h nach Lyse keine Antikoagulation
- ASS 100mg tgl. (in RS Neurologie frühestens 24h nach Lyse und ggf. Kontroll CT)
- Niedermolekulares Heparin (in RS Neurologie ggf. 24h nach Lyse)
Für 24h nach Lyse einen hochnormalen Blutdruck anstreben (Blutdruck syst. 140-160mmHg)
Ein Re-CT sollte 24h nach Thrombektomie oder bei klinischer Verschlechterung erfolgen (maligner Mediainfarkt mit Hirnschwellung)
Cave insbesondere bei Carotis-Interna-/M1-Verschlüssen
Entlastungstrepanation: bei ischämischer Area at risk > 60% Mediastromgebiet: interdisziplinäre und frühzeitige Diskussion (Intensivmedizin, NEU, NCH)
Beginn einer Therapie mit Atorvastatin 40mg
Am 1. postinterventionellen Tag den HbA1c Wert, LDL/HDL und Triglyceride bestimmen
Die Frühtracheotomie verbessert das Outcome nicht

Ischämischer Schlaganfall

Mögliche Standardtherapien sind bei entsprechendem Befund:

Lysetherapie nach Ausschluss von Kontraindikationen (rTPA 0,9mg/kgKG max 90mg, 10% als Bolus, Rest über 60min)
Durchführung einer Thrombektomie (bei Verschluss eines großen Gefäßes)

Maligner Mediainfarkt

Die frühzeitige (prophylaktische) Entlastungstrepanation innerhalb von 48h nach Symptombeginn senkt bei malignem Territorialinfarkt im Stromgebiet der A. meningea media die Mortalität. Eine abwartende Haltung bis zum Vorliegen einer signifikanten Schwellung, Mittelinienverlagerung oder klinischen Zeichen der Einklemmung wird nicht empfohlen (Leitlinie ICP der DGN 2018). Bei Patienten < 60 Jahre (HAMLET, DECIMAL, DESTINY) senkt die Hemikraniektomie die Mortalität (gepoolt ca. 70% vs. 20%) und verbessert auch das neurologische Outcome ohne schwere Beeinträchtigung (20% vs. 40%). In der Gruppe der > 60 Jährigen (DESTINY II) wird zwar auch das Gesamtüberleben deutlich verbessert, das neurologische Outcome ohne schwere Beeinträchtigung (modifizierte Ranking Scale <4) bleibt aber mit und ohne Hemikraniektomie schlecht (6% vs 5%).

Standarduntersuchungen und Verordnungen

HbA1c, Lipidstatus (HDL/LDL, Triglyceride)
Dysphagiestatus (und Schlucktherapie), sobald extubiert
Elektive TEE/TTE
EEG
12-Kanal-EKG
Krankengymnastik/ Ergotherapie

Hämoglobinabfall nach Thrombektomie

Bei signifikantem Hb-Abfall oder hämodynamischer Instabilität nach Thrombektomie ohne Hinweis auf äußere Blutung oder Gastrointestinale Blutung unbedingt retroperitoneale Blutung in Erwägung ziehen (ggf. CT-Angiographie).

Lebensbedrohliche Blutung nach Lysetherapie

Es existieren derzeit keine Daten zur Antagonisierung von Alteplase. Möglicherweise ist der Fibrinogenspiegel mit Blutungskomplikationen assoziiert. Bei lebensbedrohlichen Blutungen und unter Abwägung des prothrombotischen Risikos ist folgendes Vorgehen möglicherweise vorteilhaft (AHA 2017).

Gerinnungskontrolle (Quick, Faktoren II, VII, IX,X, Fibrinogen, Thrombozyten)
Empirische Gabe Fibrinogen (2-6g)
Empirische Gabe PPSB (1000-2000 IE)
Anheben des Fibrinogenspiegels auf normale Werte
Tranexamsäure 2g

Siehe auch: Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls S2e DGN