Meningitis, ambulant
- Unterscheidung von Patienten mit und ohne
- Bewusstseinsstörung (GCS<10)
- fokal-neurologischem Defizit, Hirndruckzeichen (außer Hirnnervensymptomatik)
- neuaufgetretenen Krampfanfällen
- schwerem Immundefizit (HIV/Organtransplantation)
- Bei Patienten mit den genannten Symptomen sollte vor der Lumbalpunktion die Abnahme von Blutkulturen, der Beginn der Antibiotikatherapie und ein cCT durchgeführt werden
- Umgehende Abnahme von Blutkulturen, BGA, Labor (Standard + PCT + Blutgruppe)
- Nach Entnahme von Blutkulturen Beginn mit der kalkulierten antimikrobiellen Therapie (ambulant erworben, keine Immunsuppression, nicht Shunt-assoziiert) (3fach Kombination)
- Ceftriaxon (2g 2x tgl.)
- Ampicillin (2g 6x tgl.)
- Dexamethason (10mg 4x tgl.) für 4 Tage bei Pneumokokken
- Ggf. + Aciclovir (10mg/KgKG 3x tgl.) Dosisred. bei NI.
- cCT-Bildgebung mit Darstellung des Mastoids/der NNH
- Diskutiere bei Zeichen der Hirndruckerhöhung weitere Maßnahmen (erhöhter ICP)
- Bei fehlenden KI (Hirndruckzeichen im CT/Gerinnung) Liquorpunktion
- Sofort Information an den zuständigen Mikrobiologen für die Beurteilung des Direktpräparates (Tag und Nacht!)
- Bei bestätigter Meningitis ggf. Konsil an die Kollegen der HNO zur evtl. Fokussanierung
- Isolation des Patienten (bis 24h nach Beginn einer wirksamen Therapie)
- Antiinfektive Prophylaxe bei Meningokokken-Meningitis beachten: Erfassen aller Kontaktpersonen bis zum Vorliegen der Mikrobiologie (bzw. bis 24h nach Beginn einer wirksamen Therapie)
Symptome
Leitsymptome sind Meningismus, Fieber und Kopfschmerzen. Diese vollständige Triade trat in retrospektiven Arbeiten jedoch nur bei ca. 50% der Erkrankten auf. Es können eine Vielzahl weiterer Symptome wie Übelkeit, Schwindel und Krampfanfälle auftreten. Ca. 10% der Patienten weisen eine Hirnnervenbeteiligung auf. Bei 2/3 der Patienten mit Meningokokken-Meningitis bestehen Hautauffälligkeiten bei Krankenhausaufnahme. Abzugrenzen von Patienten mit Meningitis sind Patienten mit Enzephalitis die häufiger fokalneurologische Symptome und Krampanfälle aufweisen.
Diagnostik
Diagnostisch ist die Untersuchung des Liquors. Bei Patienten mit klinischen Zeichen des erhöhten Hirndrucks sollte vor Liquorpunktion (LP) eine kranielle Computertomographie erwogen werden, um eine untere Einklemmung durch die Liquorpunktion zu verhindern. Diese Herangehensweise ist bei einigen Autoren umstritten, sie weisen auf die geringe Wahrscheinlichkeit einer tentorialen Einklemmung durch LP hin. Gleichzeitig besteht die Gefahr einer deutlich verzögerten Diagnostik durch eine vorherige Bildgebung. Falls nach Stellen der Verdachtsdiagnose nicht umgehend die mikrobiologische Diagnostik (LP) durchgeführt wird, sollte noch vor der CT-Untersuchung die Abnahme von Blutkulturen mit anschließendem Beginn der antimikrobiellen Therapie erfolgen. Bei Verdacht auf Enzephalitis ist eine MRT-Untersuchung (+EEG) im weiteren Verlauf indiziert. Bei höhergradigen Verdacht auf Enzephalitis ggf. Re-Lumbalpunktion nach 4 Tagen (da initial in seltenen Fällen Diagnostik (noch) negativ)
Therapie
Für die kalkulierte Therapie häufiger Erreger der ambulant erworbenen Meningitis wird Ceftriaxon in erhöhter Dosierung (2x tgl.) verwendet. Um eine mögliche Listerieninfektion mit abzudecken erfolgt die zusätzliche Gabe von Ampicillin. Bei dem im Erwachsenenalter häufigsten Erreger (Pneumokokken) senkt die Gabe von Dexamethason unmittelbar vor/zur ersten Dosis der antimikrobiellen Therapie die Mortalität sowie Hör- und neurologische Folgeschäden. Daher wird zur kalkulierten Therapie Dexamethason appliziert, bei Pneumokokkenmeningitis wird die Therapie für 4 Tage fortgesetzt. Bei anderen Meningitiserregern wir die Kortikoidtherapie beendet. Da bei kritisch erkrankten Patienten die Meningitis schwierig von der Enzephalitis abgrenzbar ist, wird häufig kalkuliert Aciclovir ergänzt
Siehe auch: S2k Leitlinie Meningitis