Lungenarterienembolie
Siehe auch S2K Leitlinie 2023
Diagnostik mittels Kontrastmittel-CT (Echokardiographie alleine nur bei unvertretbarem Transportrisiko zur Bewertung einer Rechtsherzbelastung; immer CT anstreben)
Risikostratifizierung zur weiteren Therapieplanung (siehe Risikostratifizierung)
- Hämodynamische Instabilität (RRsyst. < 90mmHg oder RR-40mmHg für 15min)
- Obstruktiver Schock (RR < 90 mmHg oder Vasopressoren + Endorganschaden)
- Troponin/NT-ProBNP Bestimmung
- Rechtsherzbelastung im CT oder Echokardiographie
Bei v.a. LAE kann eine Beatmung/Intubation zur sofortigen Reanimationspflichtigkeit führen (Rechtsherzbelastung!)
Antikoagulation: initial unfraktioniertes Heparin 5000 IE Heparin-Perfusor während Lysetherapie mit Actilyse (Alteplase, rtPA) fortführen; bei anderen Thrombolytika pausieren; wenn vor Lysetherapie LMWH gegeben wurde, 12h nach LMWH Heparinperfusor (24h nach Fondaparinux)
Bei hämodynamisch instabilen Patienten weitere Therapieevaluation in Rücksprache mit Pneumologie, Kardiologie
- vaECMO Anlage bei kritischer Instabilität
- Lokale Lyse durch Radiologie
- Systemische Lysetherapie
Bei hämodynamischer Instabilität ist Noradrenalin Vasopressor der 1. Wahl (Ziel MAP 65mmHG)
Bei stabilen Patienten in der Regel keine Lysetherapie Therapeutische Heparinisierung ist Standard
Allgemeines
Klinische Zeichen der LAE wie Dyspnoe und Tachykardie sind unspezifisch. Daher kommt in der Diagnostik der Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit eine hohe Bedeutung zu. Hierfür wurden verschiedene Scoring-Systeme entwickelt. Bestätigt sich die Verdachtsdiagnose der Lungenarterienembolie muss eine Risikostratifizierung erfolgen um die weitere Therapie (i.e. Lyse, ECMO, Antikoagulation) festzulegen. Im intensivmedizinischen Kontext kommt darüber hinaus der Identifikation von hämodynamisch instabilen Patienten mit LAE und ggf. Indikation zur ECMO Therapie eine wichtige Bedeutung zu.
Diagnostik der LAE
Für den diagnostischen Ablauf soll zuerst eine Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit erfolgen. Bei hämodynamisch instabilen Patienten bzw. hoher Vortestwahrscheinlichkeit Echokardiographie zur Detektion eines akuten Rechtsherzversagens danach ggf. CT-Untersuchung.
- Patienten mit Schock/Hypotension: direkt CT und/oder Echokardiographie
- Ansonsten: Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit mittels Wells-Score
- Hohe Wahrscheinlichkeit: keine D-Dimer Bestimmung, direkt CTA
- niedrige/intermediäre Wahrscheinlichkeit: wenn D-Dimere positiv CTA
Risikostratifizierung
Nach Diagnosestellung erfolgt die Festlegung des weiteren Managements nach Abschätzung des Mortalitätsrisikos. Hierfür erfolgt eine Echokardiographie, die Bestimmung des sPESI sowie kardialer Biomarker.
| Mortalitätsrisiko | Hämodyn. Instabilität | sPESI > 1 | RV-Dysfunktion (TTE od. CT) | Troponin > 14ng/L | |
|---|---|---|---|---|---|
| Hoch | + | + | |||
| Intermediär | intermediär hoch | - | + | + | + |
| intermediär niedrig | - | + | 1 oder kein Kriterium | + | |
| Niedrig | - | - | - | - | |
| Parameter | sPESI |
|---|---|
| Alter | 1 |
| Neoplasie | 1 |
| Herzfrequenz (>110bpm) | 1 |
| RRsyst. < 100mmHg | 1 |
| SpO2 < 90% | 1 |
Lysetherapie
In der Leitlinie von 2019 wird bei Hochrisiko-LAE (hämodynamische Instabilität) eine Lysetherapie empfohlen. In Maximalversorgern mit Möglichkeit der vaECMO Anlage und pulmonaler Thrombarteriektomie wird dieses Verfahren (bei schwerer Instabilität/CPR) zum Teil bevorzugt vor der Lysetherapie eingesetzt (Leitlinie IIb)
| Actilyse | Gewicht > 65kg | 10mg (Bolus) + 90mg über 2h |
| Gewicht < 65Kg | max. 1,5mg/kg | |
| Akzeleriertes Schema | 0,6mg/kg über 15 Minuten | |
Antikoagulation
Bei hämodynamisch stabilen Patienten (nicht-Hochrisiko) LMWH oder Fondaparinux