Akutes Koronarsyndrom

auf der Intensivstation

Besteht der Verdacht auf ein Akutes Koronarsyndrom?
- Klinische Symptome
- EKG Streckenveränderungen
- Z.n Reanimation (mit schockbarem Rhythmus/ST-Hebungen)
12-Kanal EKG (dauerhaft zur Beurteilung dynamischer EKGStreckenveränderung) und Unterscheidung
- STEMI
- NSTEMI (Troponinkinetik)
Interdisziplinäre Abwägung bei operativen Patienten
- ASS-Gabe möglich?
- mögliches Blutungsrisiko (duale Plättchenhemmung)
- möglicher Benefit einer Stentimplantation
Therapie bei Verdacht auf ein Akutes Koronarsyndrom
- Gabe von Acetylsalicylsäure (500mg iv)
- Gabe von unfraktioniertem Heparin (70-100U/kg max. 5000I.E)
Blutentnahme (nach 3-6h wiederholen)
- Hoch-sensitives Troponin T
- CK
- CK-MB
Vorgehen bei STEMI
- Primäre PCI unverzüglich anstreben
- Orientierendes TTE (vor PCI aber ohne PCI zu verzögern)
- Nach PCI P2Y-Inhibitor (in Rücksprache mit Kardiologie)
Diagnostik und Initialtherapie des NSTEMI
- Troponinkinetik
- Echokardiographie mit Frage nach Wandbewegungsstörungen (durch Fachkardiologen)
- Risikostratifizierung (GRACE Score)
Herzkatheteruntersuchung bei NSTEMI mit Kardiologe diskutieren
- Unverzügliche PCI (< 2h)
  - bei hämodynamischer Instabilität
  - Anhaltenden ischämischen Beschwerden
  - Dynamischen ST-Strecken Veränderungen
- Frühe PCI (innerhalb 24h)
  - Troponinkinetik (+/- 20%)
  - GRACE Score > 140

Definition des akuten Myokardinfarktes

Siehe Fourth universal definition of myocardial infarction (2018)

Anstieg oder Abfall eines kardialen Troponins (mind. 1 Wert > 99. Perzentile) und mindestens eines der nachfolgenden Symptome

Symptome der myokardialen Ischämie
Neue ischämische EKG Veränderungen
Neu entstehende, pathologische Q-Zacken
Wandbewegungsstörungen (Echo) oder Zeichen der Durchblutungsstörung (PET)
Thrombusnachweis in einem Koronargefäß

Myokardinfarkt nach ACVB (Typ V)

Troponinkinetik

10-fache Erhöhung über der 99. Perzentile des cTroponins (bei Patienten mit normalem Baseline-Troponin vor OP)
Anstieg von mehr als 20% gegenüber dem präoperativen Wert (bei Patienten mit präoperativ erhöhtem Troponin). Der postoperative Wert muss trotzdem 10-fach oberhalb der 99. Perzentile liegen

und mindestens ein weiteres Kriterium

Neu entstehende, pathologische Q-Zacken
Bildgebendes Verfahren zeigt neuen Verlust von Myokard kausal vereinbar mit einer Ischämie
Nachweis einer postoperativ neuen koronaren Flusslimitierung durch Angiographie

Troponinerhöhung auf ICU

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Bei kritisch erkrankten Patienten liegen häufig Troponinerhöhungen ohne Verschluss eines Koronargefässes vor. Deshalb kommt im intensivmedizinischen Umfeld der kritischen Interpretationen erhöhter Troponinwerte eine besondere Bedeutung zu. Hierzu müssen klinische Anamnese, EKG, Echokardiographie und dynamischer Troponinverlauf in die Interpretation einbezogen werden.

Linksschenkelblock - STEMI

Der Vorhersagewert eines (neuen) Linksschenkelblockes für einen akuten myokardialen Gefäßverschluss ist im Gegensatz zu früheren Empfehlungen niedrig. Ein Linksschenkelblock ist per se somit kein STEMI Äquivalent. Zur Steigerung des Vorhersagewertes können die (modifizierten) Sgarbossa-Kriterien oder Barcelona-Kriterien verwendet werden.

STEMI-Äquivalente

Überproportional große T-Wellen (insbesondere V1 – V5)
Auffällige T-Wellen Morphologie (De Winter T-Welle)
T-Wellen Inversion in aVL (Re-EKG indiziert, häufig frühes Merkmal für inferioren STEMI)

Typische Komplikationen nach Myokardinfarkt

Retroperitoneales Hämatom (nach PCI)
Reinfarkt
Papillarmuskelabriss mit Mitralklappeninsuffizienz
Ventrikel Septum Defekt
Ventrikelruptur