Dialyse

Allgemeines#

Indikation#

Hinsichtlich der Indikationen für eine Nierenersatztherapie werden absolute und relative Indikationen unterschieden.

Absolute Indikationen:

• therapierefraktäre Hyperkaliämie (> 6,0mmol/l)
• therapierefraktäre metabolische Azidose (pH < 7,2)
• therapierefraktäre Hypercalciämie
• urämische Komplikationen (Perikarditis, Blutung, Enzephalopathie)
• Intoxikationen mit dialysierbaren Substanzen
• therapierefraktäre Volumenüberladung

Gefäßzugang#

Shaldonkatheter (abhängig von Körpergröße)

1. Wahl: V. jug. int. rechts (ca. 15-17 cm)
2. Wahl: Vv. femorales (ca. 24cm)
3. Wahl: V. jug. Int. links (ca. 20cm)
4. Wahl: Vv. subclaviae (ca. 15-20cm)

Nierenersatzverfahren#

Es existiert eine Vielzahl unterschiedlicher Verfahren, die nach ihrem Mechanismus in Konvektionsverfahren, Diffusionverfahren und Mischformen unterschieden werden können. Alle Verfahren können bei Intensivpatienten gleichermaßen eingesetzt werden. Bei ausgeprägter hämodynamischer Instabilität sollte eine kontinuierliches oder prolongiertes intermittierendes Nierenersatzverfahren durchgeführt werden.

Antikoagulation#

Auf Grund der großen Fremdoberfläche des Dialysesystems erfolgt eine Aktivierung des Gerinnungssystems. Es ist daher eine Antikoagulation während der Dialyse notwendig. Dafür kommen in systemische oder regionale Verfahren in Frage.

• Heparin (PTT 50-60s)
• NMH (Anti-Xa 0,3 – 0,6UI/ml)
• Regionale Citrat-Antikoagulation

Siehe auch: S3-Leitlinie Nierenersatztherapie in der Intensivmedizin

Citrat-Dialyse#

Allgemeines#

Um die Komplikationen einer systemischen Antikoagulation zu minimieren, kann eine regionale Antikoagulation mit Citrat durchgeführt werden. Hierbei wird Citrat vor dem Dialysefilter zugeführt und komplexiert freies Calcium, welches damit nicht mehr als Kofaktor für die Enzyme der Gerinnungskaskade zur Verfügung steht. Zur Berechnung des Volumenentzugs muss für die Bilanz die zugeführte Citratmenge von der Ultrafiltrationsmenge abgezogen werden.

Im RICH-Trial konnte gezeigt werden, dass durch regionale Citrat-Antikoagulation zur Dialyse im Vergleich zu einer Heparin-Therapie eine relevant längere Filterstandzeit erreicht werden kann. Ob das patientenzentrierte Outcome hiervon profitiert, ist ungeklärt. Die S-3 Leitlinie empfiehlt daher den gleichwertigen Einsatz von systemischer Heparin- Antikogulation und Citrat-Antikoagulation in Abhängigkeit Patientenspezifischer Faktoren.

Monitoring#

Bei Einsatz der Citratantikoagulation müssen zur Vermeidung und Detektion von Nebenwirkungen Elektrolyte und Saäure -Basen-Haushalt überwacht werden.

• Natrium
• Gesamt-Calcium
• pH
• Laktat
• HCO3

Besonderheiten#

Die Antikoagulation mit Citrat führt zu einem besonderen Nebenwirkungsprofil. Siehe dazu auch Komplikationen. Dies ist bedingt durch:

• Chelatierung 2-wertiger Ionen mit nachfolgendem Mangel
• Hypernatriämie wegen zuFuhr von Citrat als Trinatriumsalz
• Citratakkumulation

Komplikationen#

Hypokalzämie#

Systemische Hypocalcämie durch Citratwirkung. Ab einem ionisierten Calciumwert von < 0,9mmol/l (BGA) intravenöse Calciumsubstitution beginnen. Vorher Gesamt-Calcium messen zur DD (siehe unten).

Metabolische Azidose/ Citrat-Toxizität durch reduzierten Metabolismus#

Deutlich erniedrigtes ionisiertes Calcium (BGA), jedoch erhöhtes Gesamt-Calcium (im Zentrallabor messen/ nachmelden! Totales/ionisiertes Calcium > 2,5). Erhöhtes Risiko bei schwerem Leberversagen, Laktazidose und/ oder manifestem Schock. Metabolische Azidose durch reduzierten Metabolismus, aber auch durch Bikarbonat- und Calcium-Citratverlust in das Dialysat. Auftreten bei intermittierender Dialyse selten. Systemische Calciumgabe wird wegen des Citrat-Überschusses das ionisierte Calcium nicht anheben (Komplexbildung mit Citrat), das Gesamt-Calcium wird aber steigen.

Metabolische Alkalose#

Auftreten bei unzureichender Dialyse-Elimination des Citrats (oder relativ zu hoher Citrat-Laufrate) und intakter Leberfunktion/ Metabolisierung. Patienten mit erhöhter Transfusionsmenge (ebenfalls Citrat-Quelle!) und geringem Dialysatfluss (< 150 ml/min) sind gefährdet. Ionisiertes Calcium fällt als Erstes durch die pH-Wert-Verschiebung (Citrat wird in Bikarbonat metabolisiert) und Komplexierung des Calciums an Proteine.

Genius-Dialyse#

Allgemeines#

Bei der Genius-Dialyse handelt es sich um ein von Fresenius-Medical vertriebenes Ein-Tank-Dialyse-System. Mit dem System sind Hämodialyse, Hämofiltration und Hämodiafiltration möglich. Das Genius-System ist auf Grund seiner Bauweise hochmobil. Auf Grund des Ein-Tank-Systems mit einer Füllung von 90l kann das Dialysat in besonderer Weise Patienten-spezifisch angepasst werden. Es existieren keine Daten, die Vorteile des Genius-System gegenüber anderen Dialysesystemen zeigen. Der Vertrieb des Systems wird mutmaßlich Mitte 2025 eingestellt.

Dialyseregime#

Citrat-Dialyse Einstellungen#

Bei Änderungen des Blutflusses auch die Citratlaufrate angepasst werden.

Warnmeldungen#

Bedienung#

Blut zurückgeben#

Gerät zirkeln lassen#