Weaning
Kriterien für Beginn des Weanings
Allgemeines
Die Entwöhnung der Beatmung beginnt aus unserer Sicht so früh wie möglich nach Intubation. Als klassische Weaningphase wird allerdings meist der Zeitraum ab Beginn des ersten Spontanatmungsversuch definiert. Als erster Baustein der Beatmungsentwöhnung sollte jedoch bereits frühzeitig (nach Intubation) bei Fehlen von Kontraindikationen ein Spontanatemmodus zur Vermeidung einer Zwerchfellatrophie angestrebt werden.
Postoperative Patienten und Patienten mit kurzzeitiger Beatmung können ohne “Weaning” im eigentlichen Sinn (kein Spontanatemversuch notwendig) nach Beenden der Sedierung extubiert werden.
Bei Patienten mit längerer Beatmungsdauer und/oder pulmonaler Pathologie kann die Entwöhnung verlängert sein und ein Training der Atemmuskulatur erfordern. Das Weaning wird bei diesen Patienten in 3 Kategorien unterteilt.
| Gruppe | Kategorie | Definition |
|---|---|---|
| I | Einfaches Weaning | Erfolgreiches Weaning nach dem ersten Spontanatemversuch (SBT) |
| II | Schwieriges Weaning | Erfolgreiches Weaning nach inital erfolglosem Weaning spätestend ≤ 3. SBT oder innerhalb von 7 Tagen nach erstem SBT |
| III | Prolongiertes Weaning | Erfolgreiches Weaning nach ≥ 3 SBT oder Beatmung > 7 Tagen |
Weaning Ablauf
Da die Extubationsfähigkeit bei Patienten mit prolongierter Beatmungsdauer schwierig abschätzbar ist, muss bei diesen Patienten ein Spontanatemversuch erfolgen. Alle Patienten mit längerer Beatmung (> 24h) werden täglich auf Weaningfähigkeit gescreent, wenn die Kriterien erfüllt sind erfolgt ein Spontanatemversuch.
Screening
- Temperatur 36 – 38 °C
- pH > 7,35
- paO2/FiO2 > 200 mmHg, FiO2 < 0,4
- PEEP < 7mbar
- Vasoaktive Substanzen (Nor/Epi < 0,5mg/h)
- Hb > 7 g/dl
- Röntgenthorax ohne Kontraindikationen
Spontanatemversuch
Indikation
Bei intubierten Patienten mit einer Beatmungsdauer von > 24h ist die Einschätzung der Extubationsfähigkeit anhand klinischer Kriterien schwierig. Daher sollte bei Erfüllung der Weaningkriterien bei allen Patienten (Beatmungsdauer > 24h und < 21 Tage) 1x am Tag ein Spontanatemversuch durchgeführt werden. Ob ein häufigeres Screening sinnvoll ist, ist derzeit nicht ausreichend untersucht.
Durchführung
Pressure-support Ventilation (PEEP 0, ASB 8) für 30 Minuten. Bei fehlenden Abbruchkriterien und Überprüfung des Risikos für ein Extubationsversagen kann nach 30 Minuten die Extubation erfolgen. Bei Patienten mit hohem Risiko für ein Extubationsversagen sollte nach Extubation eine NIV- oder HFNC Therapie angewendet werden. Ob eine Erholungsphase nach Spontanatemversuch sinnvoll ist um das Reintubationsrisiko zu senken, ist derzeit nicht ausreichend untersucht.
Abbruchkriterien
- Agitation, Angst, GCS < 13
- Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, schwere Dyspnoe
- Hypoxämie (SpO2 < 90%, pO2 < 60mmHg bei FiO2 > 50%)
- Tachypnoe (RR < 35)
- Herzfrequenz > 140 oder + 20% vom Ausgangswert
- Hypertonie SBT > 180 oder + 20% vom Ausgangswert
Extubation
- Nach erfolgreichem Spontanatemversuch
- Vorhanden Extubationskriterien (GCS > 8, kein Hinweis auf Atemwegsschwellung etc.)
- ev. Cuff-Leak-Test
Extubation neurologisch erkrankter Patienten
Insbesondere neurologisch erkrankte Patienten stellen im Weaning eine besondere Herausforderung dar. Sie erfüllen möglicherweise die Kriterien eines erfolgreichen Spontanatemversuchs, aber auf Grund eingeschränkter Schluck- und Schutzreflexe besteht trotzdem keine Extubationsfähigkeit. In einer internationalen Beobachtungsstudie war die Inzidenz des Extubations-versagens in dieser Patientengruppe hoch. Einzelne Faktoren (Schluckakt vorhanden etc.) zeigten in Studien keine ausreichende Sensitivität und Spezifität um die Extubationsfähigkeit vorherzusagen. Es fehlen weitere Validierungsstudien für geeignete Vorhersagescores.
Weaningversagen
Allgemeines
Nach erfolglosem Spontanatemversuch sollte nach behebbaren Gründen für das Versagen gesucht werden.
Überprüfung der Atemmechanik
- Compliance?
- Resistance?
- P 0.1?
- Negative inspiratorische Kraft?
Differentialdiagnostik des Weaningversagens
- Volumenüberladung
- Pneumopathie - Pneumonie, COPD, ARDS, Ödem, Atelektase
- Pneumothorax, Pleuraerguss
- Thoraxtrauma (Sternum/Rippenfraktur)
- Expiratorische Obstruktion
- Zwerchfellhochstand bei erhöhtem IAP
- neuromuskulär - CIP, Guillain-Barre, MS
- nicht ausreichende spontane Atmungsaktivität
- Therapie des Herzversagens
- korrekte Einstellung des Respirators (ATC, ASB, PEEP, Totraum, Trigger)
- Elektrolytdysregulation (Phosphat, Mg, K)
- Anämie
- angemessene FiO2 bei COPD Patienten
- Ernährung adequat?
- Fieber?