Sedierung

Allgemeines

Sedierungsziel ist (außer in Ausnahmefällen) immer der wache und kooperative Intensivpatient (Ziel RASS 0 (bis -2)). Eine flache Sedierung scheint verglichen mit keiner Sedierung hinsichtlich akzidentieller Zugangsverluste überlegen zu sein (NEJM NOSEDA Study 2020).

Indikationen für tiefe Sedierung (RASS < -2)

• Erhöhter Hirndruck (immer unter Bedside-EEG Kontrolle)
• Bauchlagerung
• Ggf. Frühphase des ARDS (cave Sedierungstiefe ≠ Atemantrieb)

Monitoring der Sedierungstiefe

RAS Score

Aufwachversuch

Bei Patienten mit (zu) tiefer Sedierung sollte ein Aufwachversuch erfolgen. Hier wird die Sedierung beendet bis der Patient erwacht. Im Anschluss wird die Sedierung (falls weiterhin indiziert) mit der Hälfte der ursprünglichen Laufrate fortgeführt.

Medikamente

Propofol (Standardhypnotikum)

Bis 4mg/kg/h für eine Sedierung bis zu 7 Tagen Dauer zugelassen. Höhere/ und längere Dosierung sind mit dem Auftreten des Propofol-Infusions-Syndroms (PRIS) assoziiert. Untersuchungen, die die Auftretenswahrscheinlichkeit des PRIS mit den unerwünschten Nebenwirkungen alternativer Sedierungsmedikamente (insb. Benzodiazepine) untersuchen, existieren derzeit nicht.

Dexmedetomidin

Kann zur Sedierung bis RASS -3 verwendet werden. Eine tiefere Sedierung ist als Monotherapie nicht möglich. Führt im Vergleich zu Propofol zu keiner Verbesserung des Patientenoutcomes bei gleichzeitig erhöhter Inzidenz für Bradykardien und Hypotension (SPICE III). In einer SPICE III - Subgruppenanalyse sowie in einer Reanalyse der SPICE III Daten zeigte sich ein heterogener Behandlungseffekt mit einer erhöhten 90-Tage Mortalität bei Patienten < 65 Jahre (und konservativem ICU Aufenthalt) unter Dexmedetomidinbehandlung. Es existiert ein Roter Hand Brief diesbezüglich. Aus unserer Sicht kann Dexmedetomidin bis zum Vorliegen weiterer Daten unter genauer Dokumentation der Indikation (Bsp. Propofol bereits > 7 Tage/unzureichende Sedierung unter Propofol) auch in dieser Patientengruppe weiter verwendet werden, da es sich um eine Sekundäranalyse handelt, Vergleichsdaten bzgl. Alternativen wie Midazolam fehlen, und bei SPICE III eine tiefe Sedierung angestrebt wofür Dexmedetomidin nicht geeignet ist.

Observationsdaten weisen auf eine Erhöhung der Körpertemperatur durch Dexmedetomidin hin (0,3° C pro 1 μg/kg/h). Dosierung nach -> Schema Dexmedetomidin

Midazolam

Kann zur Langzeitsedierung eingesetzt werden. Die Titration erfolgt nach Sedierungstiefe. Die Sedierung mit Benzodiazepinen/Midazolam ist in verschiedenen Studien mit einer erhöhten Delirinzidenz bzw. einer längeren Beatmungsdauer assoziiert. Auf eine Gabe als Perfusor sollte zur Sedierung verzichtet werden (Ausnahme Sedierung wegen erhöhtem intrakraniellen Druck).

Volatile Anästhetika

Isoflurane und Sevoflurane können zur Sedierung auf der Intensivstation eingesetzt werden. Unter pharmakologischen Gesichtspunkten besteht ihr Vorteil in einer guten Steuerbarkeit bei kurzer Halbwertszeit. Größere Outcome-Studien zum Vorteil dieser Substanzen fehlen. Der zusätzliche Totraum der Verabreichungssysteme (z.B AnaConda) schränkt den Einsatz bei Hyperkapnie mit lungenprotektiver Beatmung ein. Zwar existiert ein hochrangig publizierter RCT (Sedaconda Studie) sowie eine Substudie die einen Vorteil von Isofluran andeuten. Auf Grund ihres Designs bzw. des hohen Bias Risikos dieser Studie (siehe auch Bewertung des GBA) halten wir die derzeitige Datenlage aber für unzureichend um Nutzen oder Schaden volatiler Anästhetika beurteilen zu können. Ihr Einsatz bleibt daher aus unserer Sicht Einzelfällen und Studien vorbehalten. Bei der Verwendung volatiler Anästhetika das Risiko einer malignen Hyperthermie beachten!

Dosierung Dexdor

Dosierung Sedierung des intubierten Patienten

0,7μg/kg/h - 1,4μg/kg/h (keine Bolusgaben)

Sedierung nicht-intubiert (Delir)

Beginn mit 0,3 - 0,5μg/kg/h

Dosierungsschema Dexmedetomidin (Konzentration 8μg/ml)