Post-Reanimation

Behandlung nach Reanimation

Initialbehandlung

Diagnostik

Es existieren wenige randomisierte Studien zu den Details der Post-Reanimations- behandlung. Unmittelbar nach bzw. während der Reanimation sollten die Kollegen der Kardiologen bei sicher/vermuteter oder unklarer Ursache des Kreislaufstillstandes involviert werden (In-Hospital Arrest). Bei initial schockbarem Rhythmus oder ST-Hebungen im 12-Kanal EKG nach ROSC sollte eine zeitnahe PCI erfolgen. Bei nicht-schockbarem Rhythmus oder fehlenden ST-Elevationen kann zunächst eine weitere Evaluation (Echo, Enzyme) und ggf. eine PCI im Intervall erfolgen oder vollständig darauf verzichtet werden (TOMAHAWK Studie). Aus unserer Sicht sollten alle Patienten nach Reanimation ein Post-Reanimations- CT (Kopf, Thorax, Oberbauch) zur Detektion vorbestehender Pathologien bzw. Reanimationsfolgen und – verletzungen erhalten. Bei Indikation zur PCI sollte das CT nach der PCI und vor Aufnahme auf die Intensivstation erfolgen.

Intensivbehandlung in der Frühphase

In der Frühphase nach ROSC tritt häufig ein Postreanimationssyndrom mit dem klinischen Bild einer Sepsis/SIRS mit myokardialer Dysfunktion, Vasoplegie, endothelialer Dysfunktion und Multiorganversagen auf. Im Rahmen der Inflammationsreaktion steigen auch die Inflammationsmarker (CRP/PCT an). Die Verwendung von PCT zur Unterscheidung zwischen SIRS und Infekt in der Frühphase nach ROSC ist daher eingeschränkt.

In der Frühphase der Intensivbehandlung sollte eine Normoventilation mit Normoxie (BOX Trial O₂) und Normokapnie (TAME Trial) angestrebt werden. Observationsstudien deuten darauf hin, dass sowohl eine Hypoxie als auch eine Hyperoxie das neurologische Outcome verschlechtern. Frühzeitige und engmaschige Echokardiographie-Untersuchungen sind für die hämodynamische Stabilisierung von entscheidender Bedeutung. Als Blutdruckziel sollte ein MAP 65mmHg (BOX Trial RR) angestrebt werden. Das derzeitige Temperaturmanagement ist umstritten, wobei die sichere Verhinderung von Fieber derzeit unumstritten ist, obwohl hierzu überzeigende Studiendaten fehlen. Bei Verzicht auf eine moderate therapeutische Hypothermie (33-34°C) sollte die Sedierung zeitnah beendet und ein RASS-Wert von 0 angestrebt werden. Die kontinuierliche EEG-Überwachung ist zu Detektion von Krampfanfällen notwendig. Aktuelle Leitlinien (ECISM) empfehlen den Verzicht auf eine “prophylaktische” antimikrobielle Therapie nach Aspiration bei (noch) fehlenden Zeichen einer Pneumonie. Eine randomisierte Studie zeigte eine Senkung der Pneumonierate ohne Einfluss auf das Gesamtüberleben oder die Anzahl Ventilator-freier Tage bei prophylaktischer Gabe von Ampicillin-Sulbactam für 2 Tage nach Aspiration.

Hypothermie Behandlung

Die Indikation zur Hypothermiebehandlung (33-34℃) gegenüber einer Fiebervermeidung ist derzeit umstritten. 2 internationale RCTs (TTM/TTM2) zeigten keinen Vorteil einer Hypothermiebehandlung auf das neurologische Outcome nach Reanimation außerhalb des Krankenhauses. In der TTM2 Studie fand sich auch in keiner Subgruppe ein Vorteil der Hypothermiebehandlung. Befürworter berufen sich auf 2 kleinere RCTs (Bernard und HACA) mit methodischen Limitationen, auf Beobachtungsstudien nach Publikation des TTM-Trials, sowie die neuere Hyperion Studie. Die untersuchten Gruppen der Hyperion Studie weisen allerdings bedeutende Baseline- Unterschiede sowie einen niedrigen Fragilitätsindex (1) auf. Zusätzlich deutet das bessere Outcome der für Hyperion gescreenten aber nicht eingeschlossenen Patientengruppe im Vergleich mit beiden Studienarmen auf eine Selektionsbias hin (AIC 2021). Aus unserer Sicht sollte eine strenge Normothermie auch unter dem Einsatz externer und interner Kühlungsdevices erfolgen. Für eine Hypothermiebehandlung (33-34℃) fehlen aus unserer Sicht derzeit überzeugende Studiendaten aus RCTs.

Siehe auch ESICM Leitlinie 2021