Pankreatitis

Symptomatik#

(S3 Leitlinie)

Die Pankreatitis ist definiert als eine primär sterile Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Es treten Verläufe mit primär ödematöser interstitieller Entzündung auf. Insbesondere die selteneren nekrotisierenden Verläufe gehen häufiger mit Multiorganversagen einher und erfordern oft eine intensivmedizinische Behandlung.

Intensivmedizinische Behandlungsindikation#

Bei Patienten mit einem hohen Risiko für einen schwerwiegenden Verlauf sollte eine intensivmedizinische Überwachung und Behandlung erwogen werden. Dabei haben die nachfolgenden prädiktiven Marker einen hohen negativen aber nur moderaten positiven prädiktiven Wert:

• BISAP-Score ≥3
• APACHE-II-Score ≥8,
• Ranson Score ≥3,
• Anstieg SOFA-Scores um ≥2 Punkte

Diagnostik#

Mindestens 2 der nachfolgenden 3 diagnostischen Kriterien sollten erfüllt sein:

• Typische Oberbauchschmerzen ( grütelförmig )
• Lipaseerhöhung (≥ 3-fach)
• Typische Bildgebung

Zur Diagnostik der Genese sollten eine Sonographie (biliär), sowie eine laborchemische Differentialdiagnostik (Triglyceride, Hypercalcämie ) erfolgen. Bei der nicht-intensivpflichtigen Verläufen wird häufig eine zurückhaltende CT-Indikationsstellung in der Frühphase empfohlen. Da hier häufig noch eine sterile Entzündung vorliegt und ausgedehnte Nekrosen selten sind. Aus unserer Sicht sollten alle kritisch erkrankten Patienten mit Pankreatitis eine CT-Abdomen und ggf. Thorax erhalten um frühzeitig Komplikationen zu erkennen.

Therapie#

Die schwere nekrotisierende Pankreatitis mit Multiorganversagen ist ein komplexes Erkrankungsbild. Patienten sollten daher möglichst in ein Zentrum verlegt werden. Bei akuter biliärer Pankreatitis mit Cholangitis und/oder Gallengansobstruktion sollen eine ERCP erfolgen. Ansonsten ist das intensivmedizinische Management supportiv. Es sollte eine ausreichende Flüssigkeitstherapie nach den üblichen Algorithmen erfolgen. Eine aggressive frühzeitige Flüssigkeitstherapie kann zur Volumenüberladung führen (Waterfall Trial). Bei der nekrotisierenden Pankreatitis ist die Unterscheidung zwischen infizierten Nekrosen und Pseudozysten zum Teil schwierig. Je nach interdisziplinärer Einschätzung können hier Watchful -Waiting sowie die Anlage transkutaner oder transgastraler Drainagen erwogen werden. Die Indikation zum offenen chirurgischen Debridement ist sehr zurückhaltend zu stellen und falls doch notwendig möglichst in die 4-6 Erkrankungswoche zu verzögern.

Die Indikationsstellung zur antiinfektiven Therapie ist ebenfalls häufig schwierig und sollte in der ersten Erkrankungswoche zurückhaltend gestellt werden, außer es liegen Zeichen der Cholangitis vor, da hier meist noch keine Infektion der Nekrosen vorliegt. Es sollte eine regelmäßige Kontrolle des intraabdominellen Druckes und ggf. Therapie erfolgen. Neben akutem Lungen- und Nierenversagen ist die schwere nekrotisierende Pankreatitis häufig mit abdominellen Gefäßkomplikationen assoziiert. Hier können Blutungen aus intenstinalen Gefäßen (häufig Pseudoaneurysmen) der A. splenica/mesenterica auftreten (Cave Sentintel -Blutungen aus einliegenden Drainagen). Diese soll Blutungen sollten möglichst interventionell versorgt werden. Es können aber neben Blutungen auch Thrombosen der intestinalen Gefäße auftreten.