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Hirndruck, erhöht
Erhöhter intrakranieller Druck
Was würde der erfahrene Kliniker tun? Top-Maßnahmen auf der Intensivstation.
- Ziel ist ein Intrazerebraler Druck (ICP) < 23mmHg, zerebraler Perfusionsdruck (CPP) > 60mmHg
- Hochnormale Oxygenierung, Normokapnie, Normotonie, Normothermie und E’lyte anstreben
- PaO2 75-100mmHg
- PaCO2 35-45mmHg
- MAP > 75mmHg (CPP > 60mmHg)
- Normothermie (< 37,5℃)
- Normonatriämie (135-145 mmol/L; bei Einsatz NaCl 10% max. 155 mmol/L)
- Normokaliämie (3,5-4,5 mmol/L)
- Normoglykämie (8-10 mmol/L)
- Ungestörten venösen Abstrom ermöglichen (Kopflagerung, Stiffneck lockern)
- Effekt der Oberkörperhochlagerung 15 – 30° auf den ICP testen (CAVE: RR-Reaktion beachten)
- Bei GCS < 9 oder einer respiratorischen Insuffizienz besteht eine Intubationsindikation
- Nach initialer Stabilisierung eine Bildgebung indizieren, falls Ursache für ICP-Erhöhung unklar
- Information an die Kollegen der NCH bei möglicher OP Indikation
- Die Infusion hyperosmolarer Lösungen kann ICP- Spitzen abmildern (In der Regel keine fest angesetzte Gabe, maximal bis gemessene Serumosmol. 320mOsmol/l; 1x/d messen)
- NaCl 10% (50-100ml Bolusgabe, Natrium- Zielbereich 145–155mmol/l)
- Mannitol 20% (zügige Infusion, max. 6x 250ml)
- Bei Zeichen der akuten Einklemmung/schweren ICP-Krisen können vorübergehend eingesetzt werden
- Milde Hyperventilation (PaCO2 Zielwerte: 28-35mmHg)
- Thiopental-Bolusgaben
- Tris-Puffer (1x 50ml Tris 36,34%, nicht bei pH > 7,40)
Definition
Der normale intrakranielle Druck (ICP) des Erwachsenen beträgt < 10mmHg.
Erhöhter Hirndruck ist definiert als ein ICP > 22mmHg
Messung
Die Messung erfolgt über eine intraparenchymatöse Drucksonde oder eine externe
Ventrikeldrainage (EVD). Zur ICP Messung muss die Drainage geschlossen werden. Der
gemessene ICP entspricht erst etwa 10-30 Minuten nach Drainageschluss dem tatsächlichen ICP.
Therapie
Sedierung
Die Sedierung reduziert den cerebralen Sauerstoffverbrauch und konsekutiv die cerebrale Perfusion. Eine tiefe Sedierung kann aufgrund von Nebenwirkungen zu Behandlungsnachteilen führen (mehr Hypotonien, Pneumonien, längere Beatmungsdauer). Standardpräparate zur Sedierung sind Propofol und Midazolam. Thiopental sollte nur in akuten, lebensbedrohlichen und vorübergehenden Phasen zur Vermeidung der Herniation eingesetzt werden.
Ventilation
Die induzierte milde Hypokapnie senkt über die Vasokonstriktion die cerebrale Perfusion und damit den ICP. Diese Wirkung hält nur wenige Stunden an und ist mit einer verminderten cerebralen Oxygenierung assoziiert. Insbesondere beim Schädelhirntrauma (SHT) ist die cerebrale Perfusion in den ersten 24h ohnehin häufig vermindert, so dass hier die Indikation zur Hyperventilation besonders streng gestellt werden sollte.
Normothermie
Strikte Vermeidung von Fieber! Es sollte eine Normothermie angestrebt werden (Temp <
37.5°C). Der Stellenwert intravaskulärer Kühlkatheter in dieser Indikation ist derzeit unklar und allenfalls eine Einzelfallentscheidung. Eine Kühlung < 36°C zur Senkung des ICPs sollte nicht erfolgen (POLAR-Studie, Eurotherm 3235)
Operation
Der Stellenwert der Trepanation bei erhöhtem ICP ist abhängig von der Grunderkrankung. Die Indikationsstellung soll vorausschauend interdisziplinär diskutiert werden zwischen Intensivmediziner, Neurologe und Neurochirurg. Beim raumforderndem Mediainfarkt sollte eine indizierte Trepanation vor Hirndruck-Krisen (vor einer Mittellinienverlagerung) erfolgen. Der Stellenwert der Trepanation bei SHT und ICB ist im Einzelfall abzuwägen.
Danach
Hyperkaliämie