PiCCO Monitoring
Allgemeines
Das PiCCO Monitoring-Device dient der invasiven Messung des Herzzeitvolumens (HZV) mittels transpulmonaler Thermodilution. Neben der diskontinuierlichen Thermodilution-HZV Messung erfolgt auch eine kontinuierliche Messung des HZVs durch die arterielle Pulskonturanalyse. Bei jeder Änderung des Patientenzustandes, Veränderung von Vasopressoren oder der Beatmungseinstellung sowie vor Therapieentscheidungen muss eine Kalibrierung des Systems durch Thermodilution erfolgen.
Katheteranlage
Zur Verwendung des PiCCO Monitoring sind ZVK + PiCCO-Arterie (femorale oder brachiale Anlage) nötig. Bei Katheteranlage in der Leiste sollten nicht beide Katheter auf der gleichen Seite angelegt sein, da es hierdurch zu einer direkten Detektion des Kältebolus durch die Gefäßwände kommen kann. PICCO Arterien sollten grundsätzlich unter sonographischer Kontrolle angelegt werden.
Dateninterpretation
Vor jeder Dateninterpretation sollte eine Kalibrierung des Systems mit kalter Kristalloidlösung erfolgen. Die von Pulsion zur Verfügung gestellten Therapiealgorithmen sind unseres Erachtens zur evidenzbasierten Therapiesteuerung nicht sinnvoll, da hierbei eine Volumentherapie über statische Vorlastparameter (GEDV) erfolgt. Sie sollten daher nicht verwendet werden. Zur Steuerung der Volumentherapie kann stattdessen die Volumenreagibilität mittels PiCCO verwendet werden (PLR-Manöver mit kontinuierlichem HZV-Monitoring). Neben der HZV-Messung können auch weitere Parameter wie ELWI, PVPI, CPI zur Therapiesteuerung verwendet werden.
| ELWI | Ein erhöhter Extravasaler Lungenwasser Index (> 10) ist mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Insbesondere bei Lungenerkrankungen sollte bei hohem ELWI eine weitere Volumenzufuhr kritisch abgewogen werden. |
| PVPI | Ein erhöhter Pulmonary Vascular Permeability Index (> 3) hilft bei der Differenzierung zwischen einem hydrostatischen Lungenödem und einer Lungenerkrankung mit gestörter Gefäßpermeabilität (ARDS). (Monnet ICM 2007) |
| CFI | Ein niedriger Cardiac Function Index (< 3,2 L/min) deutet auf eine deutlich eingeschränkte Ejektionfraktion hin. Es sollte eine Echokardiographie erfolgen (Teboul CCM 2009). |
Limitationen
| Dialyse | Befindet sich der Shaldonkatheter auf dem Weg des Kältebolus zwischen ZVK und Piccoarterie muss die Dialyse während der Thermodilutionsmessung gestoppt werden. |
| ECMO | Während vvECMO-Therapie ist keine valide Messung der PiCCO-Parameter möglich, die auf der transpulmonalen Thermodilution beruhen (EVLW, GEDV).Die Parameter aus der Pulskonturanalyse sind wahrscheinlich verwertbar (HZV, SVV, PPV). Injektion des Kältebolus femoral vermeiden. (Herner et al, 2020) |
| Vitien | Schwere Klappeninsuffizienzen (TI/MI) können eine Thermodilutionsmessung unmöglich machen. Wenn eine Thermodilutionskurve möglich ist, ist deren Ergebnis valide. |
Funktionsprinzip
Nach Injektion des Kältebolus (Empfehlung: 20ml NaCl 0,9%, möglichst kalt) zeichnet der Monitor die Temperaturkurve auf (zum Vergleich ist in grau die Temperaturkurve bei Verwendung eines Pulmonaliskatheters (PAK) eingezeichnet)
Für die weiteren Berechnungen erfolgt eine semilogarithmische Transformation der Temperaturachse mit der Folge, dass man mathematisch eine Gerade durch den Temperaturabfall berechnen kann. Die Mean Transit Time (MTT) ist definiert als die Zeit, in der ab Injektion die Hälfte des Temperaturbolus die Temperatursonde passiert hat. Die Down Slope Time (DSt) oder Exponential Decay Time (EDT) bezeichnet beim PiCCO die Zeit, die zwischen 85% und 45% des maximalen Temperaturverlaufs liegt (Abbildung 2). Die Fläche unter der Thermodilutionskurve dient zur Kalibrierung für die kontinuierliche HZV-Messung über die Fläche unter dem systolischen Anteil der arteriellen Blutdruckkurve (Abbildung 3).
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| ITTV = CO x MTT | Intrathorakales thermales Volumen (ITTV); besteht aus dem Volumen der 4 Herzkammern und dem Lungenvolumen. |
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| PTV = CO x DSt | Pulmonales thermales Volumen (PTV). Die Geschwindigkeit des Temperaturabfalls korreliert bei Indikatordilution mit dem größten durchströmten Volumen eines Systems (hier: der Lunge). |
| GEDV = ITTV ‑ PTV | Globales enddiastolisches Volumen (GEDV). Summe der 4 Herzhöhlen (bei femoraler Injektion größer, weil auch das Volumen der V. cava enthalten ist). |
| ITBV = 1,25 x GEDV | Intrathorakales Blutvolumen (ITBV). Volumen der 4 Herzkammern und dem Volumen der pulmonalen Gefäßstrombahn. |
| EVLW = ITTV ‑ ITBV | Extravaskuläres Lungenwasser (EVLW). Volumen des pulmonalen Interstitiums und der Alveolen. Surrogatparameter für ein Lungenödem. |
| SVR = 80 x (MAP‑ZVD)/ HZV | Systemisch vaskulärer Widerstand (SVR) |
$ \bold {HZV = \frac {(T_B-T_I).V_I.K^1.K^2} {\int{\Delta T_B .dt}}} $ TB: Bluttempuratur TI: Injektattempuratur VI: Injektatvolumen K1: Dichtefaktor des Injektates/Blutes K2: Berechnungskonstante, spezifische Wamekonstanten von Blut und Injektat $\footnotesize \rm \int{\Delta T_B .dt}$: Integral de Flache unter der Thermodilutionskurve | Stewart-Hamilton-Gleichung zur Bestimmung des HZV |
$\bold {HZV_{pc}=cal . HF . \int {Systole} . (\frac {p(t)} {SVR} + C(p) \frac {dp} {dt})} $ HZVpc: Pulskontur Herzzeitvolumen cal: patientenbezogener Kalibrationsfaktor der Thermodilution HF: Herzfrequenz $\footnotesize \rm {\int Systole \ {p(t)}/{SVR}}$: Fläche unter dem systolischen Anteil der Druckkurve C(p): Compliance der Aorte dp/dt: Druckänderung der Kurve im zeitlichen Verlauf | PiCCO-Gleichung zur Errechnung des kontinuierlichen HZV (nach Wesseling 1974). |
nach: Litton E, Morgan M. The PiCCO monitor: a review (2012)
Aufbau
Benötigte Zugänge
- PiCCO-Arterie
- ZVK (besser V.cava superior als inferior)
Aufbau PiCCO-System
PiCCO-Monitor am Bettplatz befestigen (neben Vitaldatenmonitor), Netzkabel (1A) in 2A einstecken, Schalter 2B einschalten für Netzbetrieb (läuft sonst auf Akku-Betrieb!)
Arteriellen Druckaufnehmer und PiCCO-Arterien-Druckaufnehmer an Kabel (5) anschließen und diese zwei Kabel seitlich in den PiCCO-Monitor stecken (ZVD in 3C und Arterie in 3D
HZV-Kabel (4) seitlich in PiCCO-Monitor stecken (3E), und die anderen Kabelenden mit PiCCO-Arterien-Temperaturanschluss (4F) sowie mit dem ZVK-Temperaturfühler (4G) verbinden
PiCCO-Monitor an den hinteren Anschlüssen (2H und I) mit dem Vitaldatenmonitor verbinden mittels der beiden Kabel (6)
9-Pol-Stecker (K) hinten an den PiCCO-Monitor einstecken und dorthinein das Netzkabel stecken. Netzkabel NICHT direkt in den Monitor stecken (dann keine Datenübertragung ins mLife). Ein-/Ausschalter (L) betätigen