Rechtsherzversagen
- Initiale Risikostratifikation
- Hämodynamik (RR, Laktat, Diurese)
- NT-proBNP (Verlauf) und hochsensitives Troponin (hs-cTnT)
- Leberfunktionsparameter (GOT/GPT)
- Echokardiographie
- Invasives Monitoring
- Invasive Blutdruckmessung
- Kontinuierliches ZVD-Monitoring
- Ggf. Pulmonaliskatheter
- Vermeidung von Hypoxie, Azidose, Hyperkapnie und hohen Atemwegsdrücken
- Intubation/Beatmung führen häufig zur Dekompensation Falls ITN, wenn möglich erst nach hämodynamischer Optimierung
- Differentialdiagnostisch reversible Ursachen prüfen
- Lungenarterienembolie
- ARDS/Lungenversagen
- Dekompensierte chronische pulmonale Hypertonie
- Rechtsherzinfarkt/Ischämie
- Noradrenalin ist der Vasopressor der 1. Wahl (Ziel MAP > 65mmHg, ggf. höher MAP-ZVD > 60mmHg für Nierenperfusion)
- Ggf. Vasopressin-Versuch bei hoher Noradrenalindosis und Tachykardie/VHF
- Als Inotropika können Dobutamin, Milrinon oder Levosimendan verwendet werden (CAVE bei hohen Vasopressordosen: PDE-Hemmer und Levosimendan können eine ausgeprägte Hypotonie induzieren)
- Tachykardie und Vorhofflimmern vermeiden (neu aufgetretenes VHF ggf. konvertieren)
- Inhalativ können NO (20-40 ppm) oder Prostazyklin zur pulmonalen Vasodilatation eingesetzt werden 👉 NO Beatmung
Falls nicht vorhanden: Milrinon (5mg) oder Nitroglycerin vernebeln (off label) - Ggf. vaECMO-Evaluation
Diagnose
Es existiert keine einheitliche Definition des Rechtsherzversagens bei kritisch erkrankten Patienten. Die meisten Leitlinien definieren die rechtsventrikuläre Dilation mit erhöhtem zentralen Venendruck (ZVD) und Zeichen der Stauung als zentrale Komponente des Rechtsherzversagens. Verschiedene zu beachtende Komponenten des Rechtsherzversagens sind (es sind nicht immer alle Komponenten vorhanden!):
- Dilatation des rechten Ventrikel
- Erhöhter ZVD (nicht beatmet > 8mmHg)
- Septum-Shift in der Echokardiographie
- Systolische Rechtsherzdysfunktion (TAPSE < 16)
- Erhöhter mittlerer pulmonalarterieller Druck (mPAP > 20mmHg vormals 25mmHg)
Differentialdiagnose
Bei kritisch-erkrankten Patienten müssen wichtige, behandelbare Ursachen ausgeschlossen werden:
- Akutes Cor Pulmonale bei ARDS
- Akutes Cor Pulmonale bei Lungenarterienembolie
- Dekompensation einer vorbestehenden pulmonalen Hypertonie
- Rechtsventrikuläre/Septale Ischämie
- Linksventrikuläre Dekompensation/Volumenüberladung mit sekundärer PAH
Monitoring
Die Echokardiographie hat nicht nur zur Differentialdiagnostik sondern auch zum Einfluss von Therapiemaßnahmen auf die Rechtsherzfunktion eine wichtige Rolle. Der ZVD sollte als Verlaufsparameter der Rechtsherzfunktion/Stauung kontinuierlich gemessen werden. Die Leberwerte (GOT/GPT) sind ebenfalls Marker der (Rück)stauungskomponente und können auch ohne bestehende Hypotonie ein Rechtsherzversagen anzeigen. NT-pro-BNP sollte zur Diagnostik und Prognose der rechtsventrikulären Dysfunktion im Verlauf bestimmt werden. Die Rolle des pulmonalarteriellen Katheters ist auf Grund wenig überzeugender Studiendaten umstritten, aus unserer Sicht hat er aber einem Stellenwert zum Monitoring des Einfluss der Therapiemaßnahmen auf das rechte Herz.
Therapie
Die Therapie besteht aus einer supportiven Komponente und ggf. aus der kausalen Therapie der Grunderkrankung (ARDS, Myokardinfarkt, Lungenembolie). Die supportive Therapie versucht durch Verbesserung des O2-Angebots, Ausgleich einer Azidose und Normo-/Hypokapnie den Vasotonus des Pulmonalkreislaufes zu senken. Höchste Vorsicht ist auf Grund des hohen Dekompensationsrisikos bei chronischem und akutem pulmonalen Hypertonus im Rahmen der Narkoseeinleitung und mit Beginn der Überdruckbeatmung geboten. Falls eine Beatmung notwendig ist, sollte die Narkoseeinleitung möglichst erst nach Optimierung der rechtsventrikulären Funktion und hämodynamisch so neutral wie möglich erfolgen. So zeitnah wie möglich sollte die Spontanatmung angestrebt werden. Zur hämodynamischen Unterstützung wird Noradrenalin zur Aufrechterhaltung des rechtsmyokardialen Perfusionsdrucks eingesetzt. Vasopressin hat hier möglicherweise Vorteile (keine Pulmovasokonstriktion, weniger Tachykardie) – Studiendaten fehlen allerdings. In der Regel besteht im Rechtsherzversagen eine Volumenüberladung. Volumengabe daher nur nach kritischer Prüfung. CAVE dynamische Vorlastparameter sind nicht valide einsetzbar! Zur inotropen Unterstützung des rechten Ventrikels können Dobutamin,´Inodilatoren (Milrinon) oder Suprarenin eingesetzt werden. Vergleichende Studiendaten hierzu fehlen. Ein Vorhofflimmern wird durch die Patienten meist schlecht vertragen und sollte aggressiv behandelt werden.
Zur Senkung der rechtsventrikulären Nachlast können inhalative Vasodilatatoren (NO 20-40ppm) oder Iloprost eingesetzt werden. Vor Narkoseeinleitung kann Milrinon über Verneblermaske appliziert werden um den pulmonalarteriellen Druck senken (off-label)
Siehe auch ESCardio Konsensus-Paper