Endokarditis

Diagnostik#

Die klinische Diagnose ist schwierig. Der klinische Verdacht besteht bei Fieber, Bakteriämie mit typischen Keimen (insb. Staphylokken). Am häufigsten ist die Mitralklappe betroffen Mitral -> Aorten -> Trikuspidal -> Pulmonalklappe. Klassische Endokarditiszeichen (Splinter Blutung etc.) sind sehr selten < 5%. Bei klinischem Verdacht oder bei Sepsis ohne Fokus daher immer Echokardiographie erwägen.

Echokardiographie#

• Transthorakale Echokardiographie (TTE) (Sens./Spez. 70%/90% bei Kunstklappen Sens. nur 50%)
• Transoesophageale Echokardiographie (TEE) (Sens./Spez. 90%/90%)

Insbesondere bei Va. Kunstklappenendokarditis und bei beatmeten Patienten mit schlechtem transthorakalem Schallfenster auch direkt TEE.

Septische Embolisation#

Septische Absiedelungen sind häufig, insbesondere Milz-/Psoas- und Gelenkabszesse müssen aktiv ausgeschlossen werden. Dies gilt insbesondere vor chirurgischem Klappenersatz.

Erregernachweis​#

Für den Erregernachweis sollten 3x 2 Paare Blutkulturen zu unterschiedlichen Zeitpunkten vor Beginn der antimikrobiellen Therapie erfolgen. In bis zu 30% der Endokarditiserkrankungen gelingt kein Erregernachweis

Diagnostische Kriterien (Modifikation 2023)#

Major Kriterien#

Minor Kriterien#

Endokarditisklassifikation#

Therapie#

Die Therapie der Endokarditis beruht auf der:

• antiinfektiven Therapie
• möglichen chirurgischen Therapie
• intensivmedizinischen supportiven Therapie.

Antiinfektive Therapie​#

Die initiale Therapie der Endokarditis erfolgt immer intravenös. Bei nicht kritisch erkrankten Patienten kann unter bestimmten Umständen (siehe ESC 2023) auf eine orale Therapie umgestellt werden. In der Regel erfolgt eine Kombinationstherapie, bei unbekanntem Erreger empirisch (siehe unten), bei im Verlauf bekanntem Erreger wird die Therapie auf eine gezielte (Kombinations)-Therapie umgestellt.

Kalkulierte antiinfektive intravenöse Therapie#

(ESC Leitlinie 2023)

Chirurgische Therapie​#

Eine operative Therapie ist insbesondere indiziert bei akuter Herzinsuffizienz, unkontrolliertem Infekt und hohem Embolierisiko sowie zur Entfernung von Fremdmaterial (Herzschrittmacher). Insbesondere bei Staph. Aureus Endokarditis ist häufig eine chirurgische Sanierung notwendig. Je nach Indikation besteht eine Notfallindikation (kardiogener Schock, Lungenödem), dringliche oder elektive Indikation. Je nach zeitlicher Dringlichkeit kann präoperativ ein Kardio-CT bzw. eine Herzkatheteruntersuchung erfolgen. Besonders schwierig ist die OP-Indikationsstellung bei intrazebrebralen Infarkten/Blutungen mit Endokarditis. Hier muss in interdisziplinären Austausch das zerebrale Blutungsrisiko bei Operation mit Herz-Lungen-Maschine abgewogen werden. Nach Schlaganfällen ohne Hinweis auf cerebrale Blutung soll bei dringlicher OP-Indiktion eine operative Sanierung ohne Verzögerung durchgeführt werden. Nach intrakranieller Blutung soll bei stabiler klinischer Situation eine verzögerte Operation (> 4 Wochen) erwogen werden. Bei instabiler klinischer Situation kann eine dringliche Operation unter Beachtung des Blutungsrisikos und des möglichen neurologischen Risiko erwogen werden.

Intensivmedizinische Therapie​#

Die intensivmedizinische Therapie folgt den Empfehlungen der Sepsistherapie. Bei hämodynamischer Instabilität kommt der Echokardiographie eine besondere Bedeutung zu um akute kardiale Komplikationen (hochgradige Klappeninsuffizienzen) zu detektieren.

Antikoagulation#

Es existieren keine Daten hinsichtlich der Antikoagulation (Embolie vs. Einblutungsrisiko) von Patienten mit Endokarditis (z.B bei mechanischen Klappenprothesen). Das höchste thrombembolische Risiko besteht in der Initialphase/ bei Beginn der antiinfektiven Therapie (1x/ Schicht neurol. Untersuchung). Insgesamt unsichere Evidenzlage, daher interdisziplinären Konsens anstreben. Insbesondere bei Hochrisikokonstellation für Blutungen therapeutische Antikoagulation kritisch überdenken (Stap. aureus Endokarditis, große Vegetation). Bei intrakranieller Blutung: STOP der Antikoagulation. Bei Vorliegen eines hohen Thrombembolierisikos (z.B mechanische Klappe). Wiederbeginn einer therapeutischen Antikoagulation möglichst zeitnah evaluieren.