Dialyse Genius
Allgemeines
Indikation
In Rücksprache mit Kollegen der Nephrologie
- therapierefraktäre Hyperkaliämie (> 6,5mmol/l)
- therapierefraktäre Volumenüberladung (negativer FST)
- therapierefraktäre metabolische Azidose
- therapierefraktäre Hypercalciämie
- urämische Komplikationen (Perikarditis, Blutung, Enzephalopathie)
- Intoxikationen mit dialysierbaren Substanzen
- Anstieg harnpflichtiger Substanzen
Gefäßzugang
Shaldonkatheter (abhängig von Körpergröße)
- Wahl: V. jug. int. rechts (ca. 15-17 cm)
- Wahl: Vv. femorales (ca. 24cm)
- Wahl: V. jug. Int. links (ca. 20cm)
- Wahl: Vv. subclaviae (ca. 15-20cm)
Antikoagulation
- Heparin (PTT 50-60s)
- Citrat (bei KI zur Antikoagulation)
- NMH (Anti-Xa 0,3 – 0,6UI/ml)
Dialyseregime
Genius am Tag (GAT)
Dialysedauer 4-8h, Blutfluss:Dialysatfluss 1:1 (gelber Konnektor)
Flussrate 200 ml/min – max. 350 ml/min
Genius über Nacht (GÜN)
Dialysedauer 12-16h, Blut:Dialysatfluss 2:1 (durchsichtiger Konnektor)
Flussrate 160 ml/min – 200 ml/min (Blutfluss = 2x Dialysatfluss)
Genius rund um die Uhr (GRUNDU, CVVHD)
Dialysedauer bis max. 24h, Blut:Dialysatfluss 2:1 (durchsichtiger Konnektor)
Flussrate 130 ml/min – 150 ml/min (Blutfluss = 2x Dialysatfluss)
Slow continuous ultrafiltration (SCUF, UF)
Laufzeit max. 72h, kein Dialysat
Flussrate 150 ml/min – 250 ml/min
Citrat-Dialyse
Allgemeines
Um die Komplikationen einer systemischen Antikoagulation zu minimieren, kann eine regionale Antikoagulation mit Citrat durchgeführt werden. Hierbei wird Citrat vor dem Dialysefilter zugeführt und komplexiert freies Calcium, welches damit nicht mehr als Kofaktor für die Enzyme der Gerinnungskaskade zur Verfügung steht. Zur Berechnung des Volumenentzugs muss für die Bilanz die zugeführte Citratmenge von der Ultrafiltrationsmenge abgezogen werden.
Protokoll
Bei Änderungen des Blutflusses muss in Rücksprache auch die Citratlaufrate angepasst werden.
| Beginn der Citratdialyse | ||
|---|---|---|
| 1:1 System | Citratfluss (ml/h) = Blutfluss (ml/min | max. 250ml/mi |
| 2:1 System | Citratfluss (ml/h) = Dialysatfluss (ml/min) + 4 | max. 215ml/min |
| Postfilter-Calcium (5min nach Beginn) | ||
| Zielwert | 0,5 – 0,6 mmol/l | |
| Postfilter-Calcium | ||
| > 0,8mmol/l | Citratfluss um 30-40ml/h erhöhen | |
| 0,7-0,8mmol/l | Citratfluss um 10-20ml/h erhöhen | |
| < 0,5mmol/l | Citratfluss um 30-40ml/h erniedrigen | |
Im RICH-Trial konnte gezeigt werden, dass durch regionale Citrat-Antikoagulation zur Dialyse im Vergleich zu einer Heparin-Therapie eine relevant längere Filterstandzeit erreicht werden kann. Ob das patientenzentrierte Outcome hiervon profitiert, ist ungeklärt.
Komplikationen
Hypokalzämie
Systemische Hypocalcämie durch Citratwirkung. Ab einem ionisierten Calciumwert von < 0,9mmol/l (BGA) intravenöse Calciumsubstitution beginnen. Vorher Gesamt-Calcium messen zur DD (siehe unten).
Metabolische Azidose/ Citrat-Toxizität durch reduzierten Metabolismus
Deutlich erniedrigtes ionisiertes Calcium (BGA), jedoch erhöhtes Gesamt-Calcium (im Zentrallabor messen/ nachmelden! Totales/ionisiertes Calcium > 2,5). Erhöhtes Risiko bei schwerem Leberversagen, Laktazidose und/ oder manifestem Schock. Metabolische Azidose durch reduzierten Metabolismus, aber auch durch Bikarbonat- und Calcium-Citratverlust in das Dialysat. Auftreten bei intermittierender Dialyse selten. Systemische Calciumgabe wird wegen des Citrat-Überschusses das ionisierte Calcium nicht anheben (Komplexbildung mit Citrat), das Gesamt-Calcium wird aber steigen.
Stop/ Reduktion Citratzufuhr, Erhöhung des Dialysatflusses zur Citrat-Elimination. Dialyse in Rücksprache mit Nephrologie anpassen.
Metabolische Azidose
Auftreten bei unzureichender Dialyse-Elimination des Citrats (oder relativ zu hoher Citrat-Laufrate) und intakter Leberfunktion/ Metabolisierung. Patienten mit erhöhter Transfusionsmenge (ebenfalls Citrat-Quelle!) und geringem Dialysatfluss (< 150 ml/min) sind gefährdet. Ionisiertes Calcium fällt als Erstes durch die pH-Wert-Verschiebung (Citrat wird in Bikarbonat metabolisiert) und Komplexierung des Calciums an Proteine.
Citrat-Laufrate reduzieren (Gefahr des Systemverschlusses erhöht sich), Volumengabe von NaCl 0,9% (Kristalloid ohne Puffersubstanz!). Ggf. Umstellung einer 2:1-Genius auf eine 1:1 Genius. KEINE hochdosierte Gabe von Calcium bei asymptomatischen Patienten (kein Calcium-Mangel, Risiko einer iatrogenen Hypercalciämie).
Warnmeldungen
| Meldung | Beschreibung | Lösung |
|---|---|---|
| Acu | im Display Blood Volume; zudem Dauerleuchten an der Ampel, nach 30s akustischer Alarm. | Stromausfall-Warnung; Quittierung mit Taste Start/Reset und Strom-Anschluss herstellen |
| ACU | im Display Blood Volume; zudem Dauerleuchten an der Ampel, nach 30s akustischer Alarm. | Akku-Leer-Vorwarnung; Dauerleuchten an der Ampel, akustischer Alarm; Quittierung mit Taste Start/ Reset, dringend Strom-Anschluss herstellen |
| Akku-Leer | GENIUS schaltet sich ganz ab, akustischer Dauer-Alarm. | Nephrologie kontaktieren. |
| 24h | im Display Blood Volume | nach 24h Behandlungszeit Stillstand des Gerätes. Alarm wird mit Taste Start/ Reset zurückgesetzt und wird alle 2h wiederholt; Behandlungszeit (z.B. 26h wird im Display angezeigt) |
| tESt | in der Status-Anzeige UF-Rate; seit Durchführung des letzten Funktionstests sind mehr als 24h vergangen | Funktionstest manuel starten mit Taste Test. Während der Test läuft (einige Sekunden), leuchten alle Alarm-Lämpchen der Reihe nach auf, ebenso ein kurzer Ton; Während dieser Zeit KEINE TASTE drücken. Nach Test-Ende läuft Maschine normal weiter, Einstellungen bleiben erhalten. |
| schwacher Ton 3s, dann laut | Anzeige: rote Diode über UF-Monitor leuchtet Systemdruck reduziert trotz gefüllter Blutpumpe | Systemdruckveränderung durch Lagerung, Clotting, Schlauchklemme oder veränderte Flussrate; Druckalarmgrenzen nachstellen bei Schlauchklemme justieren, bis syst. Druck 50-100 mmHg |
| Dauer-Alarm | Luftdetektor leuchtet, Schlauchsystem schlägt, Blutpumpe schmatzt | Zuflussproblem; Zugang prüfen; Das System hat KEINE Luft gezogen; Klemmen am Zugang schließen Neustart wiederholen, bis Luftbläschen Luftdetektor passiert haben (2-3kl. Bläschen) |
| Daueralarm | Rote Diode auf UF-Monitor leuchtet, Systemdruck maximal | Rückflussproblem oder System geklottet; Pumpenkopf manuell drehen (3-5 Umdrehungen), bis Alarm aus; wenn geklottet: System vom Patienten trennen, Zugang durchspülen |
| Schriller Dauerton | Rote Diode am Blutdetektor leuchtet direkte Sonneneinstrahlung auf Blutleckdetektor | Blutleck! Blut auf der Dialysatseite; System vom Patienten trennen, keine Blutrückgabe; Zugang durchspülen Blutleckdetektor mit Tuch vor Sonne schützen |
| Dauerton/Aus | grüne Diode im Hauptschalter leuchtet nicht grüne Diode im Hauptschalter blinkt grüne Diode am Kartenleser blinkt Diode Kartenleser leuchtet rot | Gerät ohne Stromversorgung; Steckdose wechseln Akkus fast leer; sofort Netzversorgung herstellen Chipkarte wurde entfernt; Chipkarte korrekt einführen Gerät vom Patienten trennen, Zugang durchspülen |
| E.33 | Anzeigefeld Blood Volume | Blutpumpen-Erinnerungsalarm; steht seit 2 min; Start/Reset drücken |
| E.62 | Anzeigenfeld UF-Rat | Selbsttest nicht bestanden; Gerät ein-/ausschalten, Selbsttest durchlaufen lassen |
| E.63 | Anzeigenfeld UF-Rat | Int. Fehlermeldung Kartenleser; Gerät ein-/ausschalten, bei erneuter Fehlermeldung Gerät v.Pat. trennen |
| E.69 | Anzeigenfeld UF-Rat | Funktion UF-min > 10 min aktiv, bestätigen oder Taste UF-min drücken (aus) |
| E.70 | Anzeigenfeld UF-Rat | > 7min Gerätekartenlesefehler; Pat. vom Gerät trennen, keine Dialyse möglich |
| AL.5.L | Anzeigenfeld UF-Rat | aktuelles UF-Vol. bei 5l; Alarm zurücksetzen, bestätigen |
| E.99 | Anzeigenfeld UF-Rat | UF freigeschaltet, kein UF-Adapter vorhanden; Vorgang wiederhole |
| ROT Dauer | Statusanzeige Kartenschacht | keine Dialysefreigabe; Gerät blockiert; keine Dialyse möglich |
| ROT blinkt | Statusanzeige Kartenschacht | keine Karte im Schacht; keine Dialyse möglich |
| ROT/GELB blinkt | Statusanzeige Kartenschacht | Fehlermeldung intern an den Kartenleser; keine Dialyse möglich |
| ROT Flüssigkeits-Sensor | Leckagealarm | Flüssigkeitssensor hat Wasser erkannt; Position des Dialyseadapters prüfen, ggf. austauschen, trockenwischen |
Bedienung
Blut zurückgeben
- entnehmenden Schenkel identifizieren (führt unten in die Rollenpumpe (A))
- entnehmenden Schenkel am Dialysesystem und Shaldon klemmen
- an NaCl-Beutel (B) konnektieren
- Schenkel am NaCl-Beutel knicken, damit er durchgängig ist
- Klemme am angeschlossenen Geräteschenkel öffnen
- Genius starten, bis Blut zurück gegeben ist
- Gerät abnehmen
- Shaldon durchspülen
- mit Citralock blocken (Menge steht auf Shaldon-Konnektor)
- gelbe Stöpsel auf Shaldon aufschrauben
Gerät zirkeln lassen
- UF-Rate minimieren
- Beide Shaldon- und Geräteschenkel klemmen
- beide Geräteschenkel an NaCl-Beutel konnektieren
- Beide Schenkel am NaCl-Beutel knicken, damit sie durchgängig werden
- Klemmen an den Geräteschenkeln öffnen
- Genius starten (NaCl-Beutel ist nun der “Patient”)
- Shaldon durchspülen
- Shaldon mit Citralock blocken (Menge steht auf Shaldon- Konnektor)
- gelbe Stöpsel auf Shaldon aufschrauben
- bei Wiederanschluss Citralock aus Shaldon aspirieren!