Thrombotischer Mikroangiopathien (TMA)
- V.a. Thrombotische Mikroangiopathie bei Trias aus
- hämolytischer Anämie
- Thrombopenie
- Organbeteiligung (Niere, ZNS, Leber, Herz)
- Laborbestimmung
- Thrombozyten (+Citrat) < 150.000 /μL (oder - 25% Abnahme)
- LDH
- Differentialblutbild (Fragmentozyten)
- Coombs-Test
- Haptoglobin
- indirektes Bilirubin
- Shiga-Toxin Test bei vorausgegangener Diarrhoe
- Ggf. Schwangerschaftstest durchführen
- Bei Fragmentozyten > 1% besteht eine TMA
- ADAMTS-13 Bestimmung (Abnahme vor Plasmapheresebeginn!) zur Differenzierung von TTP und HUS
- Bei hochgradigem V.a TMA RS mit Nephrologie und unverzüglicher Beginn mit Plasmapherese (gegen FFP)
- Zur Weiterbehandlung Differenzierung von TTP und aHUS
- TTP: ADAMTS-13 ≤ (5%)–10%
- HUS: ADAMTS-13 > (5%)-10%: atypisches HUS/ STEC-HUS als DD erwägen (EHEC-Test vor Plasmapherese zur DD!)
Thrombozyten > 30/nL und Serumkreatininwerte > 150-200μml/L schließen die Diagnose eines schweren ADAMTS-13 Mangels nahezu aus
- Behandlung der TTP in Rücksprache mit Nephrologie mit Steroiden, ggf. Caplacizumab
- Behandlung des aHUS (nach STEC-HUS Ausschluss) mit Eculizumab
- Patienten mit TTP haben ein deutlich erhöhtes Myokardinfarktrisiko
Definition und Differentialdiagnostik
Trias aus
- mikroangiopathischer hämolytische Anämie (Fragmentozyten),
- Thrombozytopenie
- Organversagen (insbesondere Niere und ZNS).
Intensivmedizinisch relevant sind die thrombotisch-thrombozytopenen Purpura (TTP) und das hämolytisch urämische Syndrom (HUS). Das klassische HUS ist ausgelöst durch Shiga-Toxin und daher mit Diarrhoe assoziiert. Das atypische HUS (aHUS) ist Komplement vermittelt und tritt ohne prodromale Diarrhoe auf (kann aber sehr wohl Infekt getriggert sein).
Zur differentialdiagnostischen Unterscheidung wird ADAMTS-13 bestimmt.
Ätiologie
TTP
Kann angeboren (eher Kinder) und erworben auftreten. Wird durch IgG-AK die an die Metalloproteinase ADAMTS13 binden und dessen Aktivität reduzieren (Definition < 10% zum Teil wird auch ein strenger Cut-off von 5% verwendet). Zum Teil weisen TTP-Patienten auch Werte > 10% auf insbesondere wenn falls vor Blutentnahme Blutplasma verabreicht wurde! Durch das ADAMTS13 Defizit werden große van Willebrand Multimere nicht mehr in Untereinheiten zerlegt. Die Anhäufung dieser Multimere führt zu Gefäßthromben. Die Nierenschädigung durch TTP ist in der Regel eher moderat. Eine schwere Nierenschädigung spricht eher gegen die TTP. Der Plasmic Score kann bei der Differenzierung helfen.
Atypisches HUS
Durch einen Trigger wird das Komplement System aktiviert (daher zum Teil aus cHUS genannt). Es wird eine genetische Form und eine erworbene Form unterschieden. Auch die genetische Form manifestiert sich meist erst im Erwachsenenalter. Typische Trigger die das aHUS auslösen sind Infekte (ca. 50%), Medikamente, Operationen und Schwangerschaft. Typisch ist die Nierenschädigung (häufig auch mit Dialyse). 20% der Patienten weisen extrarenale Komplikationen auf. Neurologische Nebenwirkungen sind häufig (Delir, Krampfanfälle, Myokarditis), 10% der Patienten weisen kardiale Nebenwirkungen auf. Nach Ausschluss einer TTP-Therapie Beginn mit Eculizumab. Hierbei ist das Risiko für Infekte (Meningokokken) erhöht. Bis zur Impfung müssen Patienten daher antimikrobiell abgedeckt werden.
Schwangerschaft und aHUS
Schwangerschaft ist ein typischer Trigger des atypischen HUS. Bei Schwangeren muss differentialdiagnostisch aktiv versucht werden eine Präeklampsie/HELLP Syndrom von der TTP/aHUS abzugrenzen. Siehe auch Präeklampsie