Spontane Subarachnoidalblutung
- Kardiopulmonale Stabilisierung (ABCD) bei unversorgtem Aneurysma Normotonie anstreben
- Anlage einer invasiven RR-Messung ist obligat
- Neurologische Untersuchung vor Sedierung/ITN
- Reversierung antikoagulatorischer Medikamente
- Rücksprache Neurochirurgie Notfall-Indikation externe Ventrikel Drainage (EVD) nach initialem CT bei Bewusstseintrübung?
- Cave: EVD-Position bei noch unbehandeltem Aneurysma (RS Neurochirurgie meist 15cm über Tragus)
- Frühzeitige Versorgung des Aneurysma durch Neuroradiologie oder Neurochirurgie
- Clipping
- Coiling
- 12-Kanal EKG und Echokardiographie nach Initialversorgung
- Initiale Thromboseprophylaxe mit intermitt. Pneumatische Kompression, ab 24h post-Aneurysmaversorgung NMH
- Monitoring und Behandlung von Vasospasmen
- Blutdruck bis 200mmHg systolisch nach Aneurysmaversorgung
- Tägliche transcranielle Doppleruntersuchung
- Nimodipingabe (4 x 60mg) für 21 Tage
- Bei V.a Vasospasmen Angiographie und intrakranielle Vasospasmolyse erwägen
- Engmaschige Natriumkontrolle, Hyponaträmie häufig
Symptomatik
Als klassische Symptomatik der Subarachnoidalblutung (SAB) werden starke, plötzliche Kopfschmerzen beschrieben (“Vernichtungskopfschmerz”). Anamnestisch werden zum Teil aber auch unspezifische Symptome (Kopfschmerzen, Nackenbeschwerden) Tage oder Wochen vor Krankenhausaufnahme beschrieben, die zu Fehldiagnosen führen können.
Anatomische Verteilung
| 30% | Arteria communicans anterior (Acom) |
| 25% | Arteria communicans posterior (PCom) |
| 20% | Arteria cerebi media (MCA) |
| 10% | Arteria basilaris |
| 5% | Arteria cerebelli posterior inferior (VA-PICA) |
Schweregrad nach Hunt und Hess
| Schweregrad | Symptome |
|---|---|
| I | Geringe Kopfschmerzen, Nackensteife |
| II | Moderater Kopfschmerz, ggf. Hirnnervenausfälle, kein neurologisches Defizit |
| III | Somnolenz, ggf. mildes fokal-neurologisches Defizit |
| IV | Stupor, moderate/schwere Hemiparese |
| V | Tiefes Koma |
Intensivmedizinische Versorgung
In der Frühphase der Versorgung liegt der Schwerpunkt auf der Verhinderung einer
Nachblutung. Daher ist eine streng normotensive Blutdruckeinstellung (inklusive während der Narkoseeinleitung/Laryngoskopie) sowie eine zeitnahe Versorgung des Aneurysmas durch Coiling oder Clipping indiziert. Im Rahmen der SAB kann bereits in der Frühphase ein behandlungspflichtiger akuter Hydrocephalus auftreten (bis 25%), so dass in der Initialphase eine Rücksprache mit den Kollegen der Neurochirurgie hinsichtlich der Anlage einer externen Ventrikel- oder Lumbaldrainage erfolgen muss (insbesondere bei GCS < 12). Ebenfalls können in der Frühphase EKG-Veränderungen mit ST-Streckensenkungen- und Hebungen sowie QT-Zeitverlängerungen auftreten. Darüber hinaus sind auch Einschränkungen der kardialen Pumpfunktion (u.a im Rahmen einer Tako-Tsubo-Kardiomoypathie) bis hin zum kardiogenen Schock beschrieben.
In der Spätphase liegt der Schwerpunkt auf der Erkennung von Vasopasmen die zu
ischämischen Insulten führen (Auftreten Tag 3 – 21 nach Blutung, Höhepunkt 7-10 Tag). Eserfolgt eine prophylaktische Behandlung mit oralem Nimodipin. Nach Versorgung des
Aneurysmas wird darüber hinaus ein syst. Blutdruck bis 200mmHg akzeptiert. Das
Monitoring von Vasopasmen erfolgt über die tägliche transkranielle Doppleruntersuchung.
Bei V.a Vasospasmen kann eine Angiographie mit intraarterieller Nimotop-Gabe erfolgen.