Spinales Trauma

mit traumatischer Querschnittslähmung

Neuro Status

Die Erhebung des neurologischen Status erfolgt nach den Ausführungen International Standards for Neurological Classification of SCI der Amerikanischen Spine Injury Association AISA. Auf einem Arbeitsblatt sind dabei die genauen Untersuchungsschritte aufgeführt. Neben einer genauen Erhebung der motorischen und sensorischen Einschränkungen wird durch die ASIA Impairment Scale der vollständige Querschnitt (ASIA A) sowie der motorisch oder sensorisch inkomplette Querschnitt (ASIA B/C/D) und Rückenmarksverletzung ohne neurologische Symptome (ASIA E) unterschieden. Initial sowie nach Operation sollte der neurologische Zustand genau erhoben werden.

Herzkreislaufsystem

Bei Rückenmarksschädigung kann es durch Fehlen der sympathischen Innvervation bei gleichzeitig aktiviertem Parasympathikus zum neurogenen Schock kommen. Dieser tritt in ca. 20% der Fälle bei Querschnitt im HWS-Bereich und bei 7% der Patienten mit BWS- Trauma auf. Neben einer Hypotonie tritt häufig auch eine Bradykardie auf, diese kann durch Absaugen/Husten bis zur Asystolie (“Vagus-Reiz) führen (Höhepunkt ca. 4 Tag nach Verletzung). Daten aus retrospektiven Beobachtungsstudien deuten an, dass ein erhöhter arterieller Mitteldruck (80-85 mmHg) für 5-7 Tage nach Verletzung das neurologische Outcome verbessert. Dieser Mitteldruck sollte vor dem Hintergund der eingeschränkten Datenqualität zwar angestrebt werden, dabei allerdings gegen negative Effekte (Volumenüberladung) und “exzessive” Noradrenalindosen abgewogen warden.

Atmung/Atemweg

Ein kompletter Querschnitt oberhalb von C5 führt nahezu immer zu einer respiratorischen Insuffizienz auf Grund der Denervierung des Zwerchfells mit Intubationsindikation. Aber auch Verletzungen im Thorakalbereich führen durch Denervierung der Zwischenrippenmuskulatur und der Atemhilfsmuskulatur zu respiratorischer Insuffizienz und pulmonalen Komplikationen (Sekretverhalt durch eingeschränkten Hustenstoß). Die sympathische Denervierung mit überwiegendem Vagotonus kann zu Bronchospastik führen. Eine flache Lagerung verbessert die respiratorische Situation durch verminderten Zwerchfell-Zug nach kaudal. Die Entscheidung zur postoperativen Extubation muss individuell getroffen werden. Im sitzen kann ein Bauchgurt die Zwerchfellfunktion verbessern. Insgesamt sollte aber aus unserer Sicht die Extubation bei vollständigem zervikalem Querschnitt (ASIA A) auch unterhalb von C4 zurückhaltend gestellt werden. Bei (zu) frühzeitiger Extubation treten respiratorische Probleme und Hyperkapnie häufig am 4/5. postoperativen Tag auf. Die S2k-Leitlinie empfiehlt die Tracheotomie bei ASIA A/B und Ateminsuffizienz, einer Vitalkapazität < 500ml oder einer hoher Verletzungsschwere (ISS > 32).

Kortikoid-Therapie

Leitlinien und Fachgesellschaften raten von einer Kortikoid-Therapie ab. In mehreren randomisierten Studien (NASCIS I-III) zeigte sich kein Vorteil hinsichtlich des primären Outcomes. Zwar fand sich in einer Subgruppe ein fraglicher Benefit hinsichtlich der neurologischen Funktion gleichzeitig trat eine erhöhte Rate an Infektionen auf. Falls im Einzelfall (auf dringlichen Wunsch des Operateurs) Kortikoide verabreicht werden sollen, dann nur bei Monoverletzung und nur innerhalb von 8 Stunden nach Verletzung. Ein mögliches Schema ist das NASCIS II-Schema: Methylprednisolon Bolus von 30 mg/kg KG innerhalb von 15 Minuten dann 5,4 mg/kg/h über 23 h.