Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT)
Vorgehen V.a HIT Typ II
- 4T-Score berechnen
- Bei intermediärem oder hohem Risiko im 4T Score oder bei klinisch hochgradigem Verdacht weiter mit Punkt 3. Bei niedrigem Risiko keine weitere Diagnostik und Heparin fortsetzen.
- Heparin (UFH/NMH) und Heparin-haltige Produkte (PPSB/AT III) stoppen
- 30min nach Heparin-Stopp eine Blutentnahme zur HIT Diagnostik indizieren (ELISA + Funktionstest)
- Klinische Untersuchung auf das Vorliegen von Thrombosen durchführen (Ultraschall der unteren Extremitäten plus orientierende Echokardiographie (Rechtsherzbelastung?))
- Beginn der Thromboseprophylaxe/ Antikoagulation mit einer alternativen Substanz (1. Wahl Argatroban; 2. off label: NOAK, Fondaparinux)
- Keine routinemäßige Thrombozytentransfusion bei HIT II
- Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit (insbesondere bei wieder-holten Device-Thrombosen oder arteriellen Gefäßverschlüssen) und negativer HIT-Diagnostik 👉 HIT-Diagnostik wiederholen
Definition HIT
HIT I
Geringer Abfall der Thrombozyten innerhalb der ersten Behandlungstage (selten
< 100.000/μL) ohne weitere Klinik. Heparin- Therapie kann weiter erfolgen.
HIT II
Immunologisch bedingt (IgG-Ak gegen PF4/Heparin-Komplex).
Typischerweise wird der Thrombozytenabfall zwischen Tag 5 - 14 (selten bis Tag 21) apparent. Ein Abfall < 20.000/μL spricht eher gehen HIT II. Neben fraktioniertem und unfraktioniertem Heparin können auch Heparin-haltige Gerinnungsprodukte (PPSB/AT III) Auslöser sein. Die HIT II geht häufig mit thromb-embolischen Komplikationen bzw. lokalen Entzündungs- und Nekrosereaktionen an der lokalen Applikationsstelle einher.
4T Score zur Berechnung der Vortestprobabilität
| Thr-Zahl | > 50% Abfall oder Tiefpunkt bei 20-100/nL | 30-50% Abfall oder Tiefpunkt bei 10-19 /nL | <30% Abfall oder Tiefpunkt < 10/nL |
|---|---|---|---|
| Zeitverlauf des Abfalls | Tag 5-10 nach Heparingabe, bei Reexposition innerhalb von 30 Tagen < 2 Tage | > 10 Tage, unklarer Verlauf, oder < 1Tag bei Reexposition nach 31-100 Tagen | < 4 Tage ohne vorherige Heparinexposition |
| Klinik | Nachgewiesene frische Thrombosen, auch Hautnekrosen | Verdacht auf Thrombose, auch Hautrötungen | keine |
| Alternative Ursache | keine | möglich | gesichert |
| Punkte | 2 | 1 | 0 |
| 4T-Score negativer prädiktiver Wert (NPV) 0-4Pkt 99%; PPV 4-6 Pkt. 11%; PPV 6-8Pkt. 64%. | |||
Kritisch-erkrankte Patienten weisen häufig eine Thrombozytopenie anderer Ursache auf. Die Inzidenz der HIT II in diesem Patientenkollektiv ist gering (< 1%, kardiochirurgisches Kollektiv bis 3%).
Weiterführende HIT-Diagnostik sollte daher nur bei erhöhter Vortestwahrscheinlichkeit erfolgen (4T-Score: intermediär 4-5 Punkte oder hohes 6-8 Punkte). Heparin (UFH/NMH/PPSB) sollte dann ggf. bis zum Vorliegen des Ergebnisses pausiert werden!
Argatroban
Hepatische Elimination. INR/Quick Wert werden beeinflusst. Bei kritisch erkrankten Patienten wird eine Anfangslaufrate von 0,5μg/kg/min empfohlen. Bei Leberinsuffizienz halbe Anfangslaufrate. Bei schwerer Leberinsuffizienz kontraindiziert. Ziel-PTT 1,5 -3x (bei PTT > 100sec. Stoppen der Infusion). In der Fachinformation werden zum Teil deutlich höhere Anfangslaufraten empfohlen.
Diese Laufraten sind bei kritisch erkrankten Patienten regelmäßig deutlich zu hoch. Eine Steuerung über PTT oder den Argatrobanspiegel (Ziel: 0,4-0,8μg/ml) ist möglich
| Für eine Konzentration 1mg/ml Argatroban | |
|---|---|
| 60 kgKG | 0,5μg/kg/min entspricht 1,8ml/h Laufrate |
| 80 kgKG | 0,5μg/kg/min entspricht 2,4ml/h Laufrate |
| 100 kgKG | 0,5μg/kg/min entspricht 3,0ml/h Laufrate |